Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)
2008-09-01 / 2. szám
52 Szemészet kell (kellene) cseppenteniük. A kezelés bonyolultságának növekedése azonban az adherence értékének drámai csökkenését eredményezi.13’15’18 Ennek egyik oka a feledékenység, ami az idős betegek között gyakori.17 Az adherence objektív mérése nem csak a kutatás és gyógyszerfejlesztés, hanem a rutin klinikai gyakorlat számára is előrelépést jelent. A monitorizáló eszközök elterjedésével a szemorvos önmaga is képessé válik arra, hogy bizonyos betegei adherenciáját meghatározza, ezáltal eldönthesse, hogy az állapotromlás (progresszió) a betegségfolyamat része-e, vagy az előírt kezelés be nem tartása magyarázza a változást. A non-adherence gyakori oka a beteg által beiktatott gyógyszermentes időszak („drug holiday”), amit objektív adherence-méréssel felderíthetünk. Ilyen esetben a beteg a hét bizonyos napjain nem alkalmazza a gyógyszert (hétvégi programok, a hét bizonyos napjaira eső kártyapartik stb.). A kezelés egyszerűsítése, az együttműködést fokozó rendszeres elbeszélgetések, tréningek után az adherence ismét megmérhető, és az eredmény értékelhető. Az orvos (a szemorvos) így eldöntheti, hogy kevésbé compliance-függő kezelésre (pl. lézerkezelés vagy műtét) vált-e. Az elégtelen adherence legfontosabb okait a 3. táblázat foglalja össze. A persistency fogalma és mérése A persistency (persistence) kifejezés az elrendelt gyógyszeres kezelés hosszú távú alkalmazásának jellemzőire, illetve az alkalmazás hiányára utal. Receptbeváltási, azaz gyógyszerkiadási adatokon alapul, tehát nem orvosi, hanem biztosítási jellegű adat. Segítségével egy adott betegpopulációra, amit az egészségbiztosítás típusa, a lakhely, az életkor, a nem és a kórisme definiál, megállapítható, hogy a felírt (és a biztosítási rendszerben automatikusan rögzített) gyógyszereket a folyamatos és előírásszerű gyógyszer- (szemcsepp-) alkalmazásnak megfelelő gyakorisággal valóban kiváltották-e. Adatvédelmi okból a persistency Európában nem vizsgálható, valamennyi publikált adat az Amerikai Egyesült Államok közösségi biztosítási rendszereiben (pl. Medicare) megjelenő biztosítottak adatain alapul.2,12’20 A persistency kizárólag hosszú távú (legalább egy éves) periódusra értelmezhető. Segítségével túlélési görbe készítése révén számszerűen és összehasonlíthatóan kifejezhető az egyes beállított gyógyszeres kezelések tényleges alkalmazásának időbeli csökkenése. Ez minden betegség és minden kezelés esetében nagymértékű (a glaucoma kezelése során az egyes szemcseppekre vonatkozó 12 hónapos persistency-érték 10% és 60 % között alakul). Emellett meghatározható a vizsgált betegnépesség átlagos (jellemző) persistency időtartama és a perzisztens gyógyszerkiváltás relatív (százalékos) gyakorisága is. A nem perzisztens gyógyszerkiváltás három okra vezethető vissza: a megkezdett kezelés tartós megszakítására, a kezelőorvostól független megváltoztatására és a kezelés kezelőorvostól független kiegészítésére (más szerek hozzáadása). Ä persistency-re vonatkozó számszerű adatok elemzésével az adott gyógyszerelés „társadalmi használhatóságára” vonatkozó, átfogó ismerethez jutunk. Emellett 3. táblázat. Az adherence elégtelenségének leggyakoribb okai • Gyakori gyógyszeralkalmazás (cseppentés) elrendelése • A kezelés egésze túlzottan bonyolult (sok gyógyszert kell eltérő időpontokban alkalmazni, a két szemet eltérően kell kezelni) • Feledékenység • Az előírt gyógyszer mellékhatásokat okoz • A betegség jelentősége nem tudatosul • A gyógyszer drága, a beteg takarékoskodik a gyógyszer (szemcsepp) alkalmazásával összehasonlító módon értékelhetjük a hasonló javallató, de eltérő hatóanyagú vagy kiszerelésű gyógyszerek (szemcseppek) nem perzisztens használatának kockázatát (relatív kockázat).2’12 A relatív kockázat ismeretében az orvos még a kezelés elrendelése előtt megbecsülheti, hogy az általa az adott betegség kezelésére rendelhető gyógyszerek közül melyeknek van hosszú távon nagyobb kockázata a nem perzisztens alkalmazásra (azaz lényegében arra, hogy a beteg ne váltsa ki a receptet). A persistency fogalommal tehát nem a gyógyszer (szemcsepp) tényleges használatát jellemezzük (ezt az adherence írja le), hanem a gyógyszer kiváltásának általános mennyiségi és időbeli jellemzőit. A különbségtétel fontos, hiszen a kiváltott gyógyszer gyakran nem kerül (megfelelően) alkalmazásra, illetve a ki nem váltott szerhez hozzájuthat a beteg egyéb forrásból is (pl. gyógyszerminta használata). A persistency fogalmának értelmezését a 4. táblázat segíti. Összefoglalás A fentiek alapján egyértelmű, hogy a betegek együttműködése a gyógyszeres kezelés tekintetében nem kielégítő. Ez szerepet játszik a betegségek súlyosbodásában. Mivel a compliance egészének mérése lehetetlen, a kezelőorvos jellemzően túlbecsüli betegeinek együttműködését. Mindez a szemészeti kezelésre is érvényes, a szembe történő cseppentés technikai problémái pedig tovább növelik az elégtelen compliance mértékét. Az elégtelen compliance aránya megfelelő orvos-beteg kapcsolattal, 4. táblázat. A persistency fogalmának értelmezése • Kiegészítő információt nyújt a gyógyítás gyakorlatáról • Nem magyarázható direkt módon a mellékhatás/tolerancia jellemzőivel • Nem csak a betegek együttműködésére, hanem az orvosi kezelésváltásra, sőt az orvosváltásra is reflektál • A gyógyszerminta adása befolyásolja • Egy adott időszakra jellemző (egyes cseppek még nem anynyira elterjedtek, mint mások, így nem reprezentáltak a mintában elégségesen) • A vizsgált orvos-biológiai tényező (pl. a szemnyomás) befolyásolásának nagyobb népességben való eredményességére utal Holló Gábor
