Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)
2008-09-01 / 2. szám
145. évfolyam (2008) a beteg-együttműködésre vonatkozó alapfogalmakat, az együttműködés mérésének módját és az együttműködés fokozásának lehetőségeit. Mivel a legfontosabb fogalmak (compliance, adherence és persistency) nem fejezhetők ki rövid magyar nyelvű kifejezéssel, ebben a közleményben a nemzetközi irodalomban kizárólagosan használt, pontosan meghatározott jelentéstartalmú, angol nyelvű kifejezéseket használjuk. A compliance, a beteg-együttműködés komplex kifejezője A compliance szóval a beteg együttműködésének egészét együttesen jellemezzük. Ennek megfelelően végső soron az adherence, valamint a persistency szavakkal definiált részterületek (lásd alább) is a compliance részét képezik. A beteg complience-e magában foglalja az orvostól kapott utasítások megértését, az ezen utasítások végrehajtására vonatkozó szándékot és képességet, valamint az utasítások tényleges kivitelezést. Emellett a compliance körébe tartozik a kezelés eredményességét befolyásoló viselkedés és életmód is (1. táblázat). A betegek compliance-e általában lényegesen elmarad attól, amit orvosként racionális gondolkodással, ám az adott beteg compliance-körbe tartozó jellemzőinek konkrét ismerete nélkül feltételezünk.3,13’1719 A probléma nagyságát jelzi, hogy glaucomában és okuláris hipertenzióban az előírt gyógyszerelés be nem tartásának aránya 5% és 80% között változik.13 A compliance irreális túlbecslése gyakran ahhoz vezet, hogy az orvos, a nővér vagy az asszisztens nem fordít kellő figyelmet (időt) a beteggel való megfelelő kommunikációra és a kezelés (cseppentés) technikai részleteinek ismeretére.4’16’18 Általános az az orvosi vélekedés, ami szerint „az ÉN betegeim együttműködése nagyon jó, hiszen ismerem őket, de a TE betegeid compliance-e bizony nagyon gyatra”. A szemészetben, az orvoslás többi területéhez képest még egy nehézség jelentkezik, a gyógyszer szemcsepp formában történő bevitele. Ez a betegek nagy részének technikai nehézséget okoz, és sérülés veszélyét is hordozza. Mindenképpen sokkal több együttműködést igényel a betegektől, mint a tabletták szájon át történő bevétele. Az elégtelen compliance okai és azok kiküszöbölése A compliance minden eleme több hibaforrást rejt. Az utasítások megértése nem könnyű azok számára, akiktől az orvoslás vagy az adott szakterület (pl. a szemészet) távol áll. Éppen ezért a szakszavak használatát a kezelő személyzetnek mellőzni kell, illetve, ha azok használata szükséges, akkor a szó jelentését világosan el kell 1 1. táblázat. A compliance alkotóelemei • Az utasítások megértése • Az utasítások elfogadása • Az utasítások helyes és tartós kivitelezése • Az életmód és az utasítások végrehajtásának összehangolása magyarázni a betegnek.4’16’18’19 Segítheti a compliance növekedését, ha írásos vagy elektronikus szemléltető, oktató anyaggal is ellátjuk a betegeket, valamint ha a családot is tájékoztatjuk a kezelés technikai részleteiről.3’16 Azonban, még ha mindez meg is történik, számolni kell az iskolázottság (iskolázatlanság) hatásával is.8 Célszerű megkérnünk a beteget arra, hogy az általunk éppen elmagyarázott tevékenységet (pl. cseppentést) a gyakorlatban is mutassa be. Ilyenkor szinte mindig látunk technikai hibákat. Ezeket könnyebben és gyorsabban javíthatjuk, ha segítünk betegünknek az imitált gyógyszeralkalmazás helyes kivitelezésében, mintha csupán szóban magyaráznánk el a teendőket. Egyben módunk van arra is, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az elrendelt tevékenységet (pl. cseppentést, szemhéj-toalettet) a beteg képes-e kivitelezni. A kontrollvizsgálatok alkalmával mindig célszerű megkérdezni a beteget arról, hogy az elmúlt időszakban mennyire sikerült az előírt kezelést ténylegesen alkalmazni.316 A sikeres betanítás, magyarázat és a kontrollvizsgálatokon a kezelés megtörténtére vonatkozó kérdés feltevése azonban egyáltalán nem biztosíték arra, hogy a gyógyszeralkalmazás sikerességéről valós információt nyerünk. A beteg (főképpen az idős beteg) elfelejtheti vagy tévesen rögzítheti utasításainkat.16-18 Lehetséges, hogy a beteg más orvosnál is járt, aki más tanácsot adott, és ezért nem követi vagy nem megfelelően követi utasításainkat. Ilyen esetben nem feltétlenül kapunk tájékoztatást arról, hogy a beteg más kollégát (vagy nem orvos végzettségű személyt) keresett fel. További problémát jelent az ún. „szociális hazugság” vagy „szociális hazudósság” (social desirability) jelensége. A szociális hazudósság egy pszichológiai jellemzőt jelöl. Azt fejezi ki, hogy a cselekvéseinkről a társadalmi elvárásnak megfelelő beszámolót adunk, noha ez nem lenne indokolt, mivel a társadalmi elvárásnak kevésbé megfelelő módon cselekedtünk a valóságban. Jó példa erre a WC-használat utáni kézmosás: sokkal többen állítják az illemhely elhagyása után, hogy kezet mostak, mint ahányan (a megfigyeléses számlálás szerint) azt ténylegesen meg is tették. A szociális hazudósság nagyon gyakori a beteg orvosához fűződő viszonyában is, hiszen tartós betegség esetén az orvos jóindulatát, tetszését sokan szeretnék megtartani (de nem feltétlenül azon az áron, hogy az utasítást be is tartják). Hazai, tartósan gondozott glaucomás betegeken végzett saját vizsgálatunk7 is azt mutatta, hogy a betegek szociális hazudóssága messze meghaladta a magyar felnőtt népességre meghatározott normálértéket. Negatívan befolyásolja a compliance-t az, ha a beteg még nem érzi betegsége negatív hatásait (életminősége még nem csökkent), de a kezeléshez szükséges időráfordítás számára terhes, vagy a gyógyszer (szemcsepp) alkalmazása mellékhatással jár.10 Jó szemészeti példa erre a viszonylag korai stádiumú nyitott zugú glaucoma. Ugyanakkor nem szabad azt hinni, hogy a betegség előrehaladott állapota, az életminőség jelentős csökkenése a későbbi időszakra már garantálja a jó compliance-t. Számos beteg esetében a nagyobb károsodás gyengébb compliance-szal jár együtt.3 Ezt úgy magyarázhatjuk, hogy a rossz compliance elősegíti a nagyobb károsodást, de a károsodás A BETEG EGYÜTTMŰKÖDÉSE A KEZELÉS SORÁN! COMPLIANCE, ADHERENCE ÉS PERSISTENCY
