Szemészet, 2007 (144. évfolyam, 1-4. szám)
2007-03-01 / 1. szám
34 'ti Szemészet 80/A) volt, magas dioptriaértéknél 47%-os (MEL 60/B), 72%-os (MEL 70/B), illetve 91%-os (MEL 80/A) volt. A pásztázó technika eredményei mindkét kezelési alcsoportban gyengébben voltak a repülőpont-technika jósolhatósági értékeinél. A legjobb korrigált látóélesség csökkenésének valószínűsége a MEL 60/B csoportban volt a legnagyobb. A kezelt szemek 31%-a veszített legalább 2 számot, ezzel szemben a MEL 70/B csoportban csak 5,5%, míg a MEL 80/B csoportban 6%. Két vagy több számmal történő javulás a MEL 60/B és a MEL 80/B csoportban nem fordult elő, a MEL 70/B csoportban 5,5%-ban. Vagyis a biztonságosság vonatkozásában a repülőpont-technika lényeges javulást eredményezett, bár a legjobb korrigált vízus javulása továbbra sem remélhető a módszertől. A MEL 60-as csoportban az említetteken kívül a legfontosabb szövődmény, a centrális kör alakú, kiemelkedő szaruhártyahomály (central bump-like opacity) kialakulása, amelyről egy korábbi közleményben már beszámoltunk,19 sajnos az elváltozás terápiarezisztens - azaz hámabrasio, illetve a terápiás célú, excimer lézeres ablációval nem tüntethető el - és ronthatja a legjobb korrigált látóélesség értékét, illetve a látás minőségét. Valószínű oka az optikai centrum túl erősen történő bejelölése. Ezt a körülbelül 1,5 mm átmérőjű területet a fémmaszk miatt a PRK-kezelés érintetlenül hagyja. A cornea kiszáradása és a mechanikus optikai tengely bejelölése következtében a cornea centrumában a Bowman-réteg necrosisa, későbbiekben hegesedése alakulhat ki, amely a látás minőségét és a legjobb korrigált vízus értékét is rontja, valamint a magasabb rendű aberrációk értékének jelentős emelkedését okozza. Mivel a MEL 70-es módszer maszkot nem alkalmaz, és a cornea centrumát is kezeli néhány mikrométer erejéig, ezért ez a centrális helyzetű cornealis szövődmény nem fordult elő beteganyagunkban. Az intraocularis nyomás emelkedésének előfordulási gyakorisága közel azonos volt a kezelési alcsoportok között, annak értéke nem függött a sugáradagolás módjától. Adatainkat nehéz összehasonlítani az irodalomban közölt eredményekkel, mivel viszonylag kevés közlemény jelenik meg a hypermetropia refraktív sebészeti kezelésével kapcsolatosan. A korábban tapasztalt magas fokú regresszió és a myopiás eredményeknél a rosszabb jósolhatóság miatt a refraktív sebészek többsége magas hypermetropiás dioptriaérték esetén korábban egyáltalán nem, az utóbbi időben a PRK helyett inkább LASIK-ot (Laser in situ Keratomileusis) javasolt és végzett. Jackson 88%-os jósolhatóságról számolt be (±1,0 D- án belüli posztoperatív fénytörési tartomány), azonban a preoperatív refrakció +1,0 D sph és +4,0 D sph tartomány között változott, a követési idő 6 hónap volt.14 Saját beteganyagunkban a hasonló dioptriaértékű alcsoportokban a jósolhatóság a pásztázó technika esetében valamivel alulmaradt, míg a flying spot technika alkalmazásakor felülmúlta Jackson eredményeit. Dausch a magasabb dioptriatartományokban nagyobb prediktabilitásról és jobb stabilitásról számolt be 1993-ban, mint azt mi tapasztaltuk a pásztázó sugártechnikával végzett kezelések során.5 Akkori PRK- eredményei szerint akár +9,0 D kezelését is elvégezhetőnek tartotta Dausch (aphakiás szemek PRK-kezelési lehetősége), azonban a később észlelt magas fokú regresszió és egyéb szövődmények miatt az ilyen nagy dioptriaértékek PRK-kezelését elvetették. Ditzen a LASIK-kezelések magas fokú biztonságáról, jósolhatóságáról és stabilitásáról számolt be, különösen a +3,0 D feletti preopeatív fénytörési hibák kezelése esetén.7 A repülőpont-technika hypermetropiával kapcsolatos eredményeivel foglalkozik Alessio közleménye, aki kiemelkedő eredményekről számolt be topográfiával összekötött, alacsony dioptriaértékű hypermetropiás asztigmia PRK-kezelése kapcsán.1 Arbalaez szintén kedvező eredményekről számolt be alacsony dioptriaértékű szférikus hypermetropia (+3,0 D-ig) és torikus hypermetropia (+1,0 D cyl-től +3,0 D cyl-ig) LASIK-technikával történő kezelését követően.2 Knorz egy korábbi vizsgálat során a hypermetropiás LASIK-módszert biztonságosnak és hatásosnak találta +5,0 D szférikus és +5,0 D hypermetropiás asztigmatizmus kezelésében.16 A PRK vonatkozásában nem találtunk nagy esetszámmal rendelkező hosszú távú követést +3,5 D feletti preoperatív fénytörési hiba kapcsán. Külön megjegyezzük, hogy saját eredményeink a PRK-val pontosabbnak és tartósabbnak bizonyultak, mint Arbalaez eredményei LASIK-kal. A megfigyelés a hypermetropiás kezelések nagyobb átmérőjével van kapcsolatban (9,0 mm), amely elérheti a LASIK- lebeny szélét, sőt túl is érhet azon, rontva ezzel a kezelés pontosságát. Mivel a nagyfokban hypermeteropiás szemek mérete - beleértve a szaruhártya átmérőjét is - általában kisebb a myopiás szemek méreténél, a LASIK-lebeny átmérője nem növelhető tovább. Vizsgálataink eredménye szerint az eredményesség nem függött a sebészi technikától. Az irodalmi adatok áttekintése után egy tény bizton megállapítható: a hypermetropiás PRK-kezelések bármely típusának eredményei jobbak a biztonságosság, jósolhatóság és stabilitás vonatkozásában összehasonlítva az egyéb rendelkezésre álló hypermetropiás refraktív sebészeti eljárásokkal, úgy mint az intrastromalis thermokeratoplastica vagy a konduktív thermokeratoplastica.4'825 Eredményeinket összefoglalva megállapítható, hogy a MEL 60 lézer alkalmazása +3,0 D alatt hatásos. +3,0 D felett a flying spot technológiával szignifikánsan jobbak az eredmények, mint a scanning típusú lézerekkel. A MEL 70 lézerrel biztatóak az effektivitásra, biztonságosságra, és jósolhatóságra vonatkozó adatok +5,5 D-ig. A MEL 80 típussal hasonlóak az eredmények. A különbség mindössze annyi, hogy ez utóbbi lézer esetén - magasabb frekvencia, kisebb sugárátmérő - a közeli korrigálatlan látóélesség tekintetében a betegek - különösen 50 éves kor felett - jobb eredményekről számoltak be, mint az előző generációnál. Ennek oka az, hogy a MEL 80-as készülék esetén a szaruhártya szférikus aberrációja jobban növekszik, ami jobb közeli látóélességet tesz lehetővé. Másik különbség, hogy a frekvencia növekedése révén a kezelési idő lényegesen lerövidült, ami magas dioptriájú kezelések esetén szintén lényeges szempont lehet a szaruhártya felszíni kiszáradásának ideje szempontjából. A refraktív sebészet az elmúlt években látványos fejlődésen ment keresztül. Az újabb generációjú lézerek megjelenése, a sebészi technikák kifinomulása, illetve a diagnosztikus eszközök fejlődése mind-mind hozzájárult ahhoz, hogy a kezelések eredményesebbek, biztonságosabbak legyenek. A hypermetropiás szemek kezelése továbbra is a refraktív Nagy Zoltán Zsolt
