Szemészet, 2007 (144. évfolyam, 1-4. szám)
2007-03-01 / 1. szám
22 Szemészet diabetes mellitusban szenvedő betegek 29%-ában alakul ki az éleslátást érintő szövődmény.17 Az Early Treatment Retinopathy Study (ETDRS) tanulmány igazolta a fokális lézerkezelés hatásosságát klinikailag szignifikáns fokális diabeteses macula-oedema eseteiben.6’7 Diffúz diabeteses oedema esetén a grid lézerkezelés hatékonysága azonban megkérdőjelezhető.3,6,18 Az ilyen típusú oedemát a kapillárisok kiterjedt károsodása, a kemény exsudatumok megjelenése és - hosszabb fennállás esetén - a cystoid oedema kialakulása jellemzi.3 A grid lézerkezelés ebben a betegségtípusban észlelt gyenge terápiás hatása új gyógymódok felé irányította a klinikusok figyelmét.1011-19’24 A szteroidok antiproliferativ, oedema- és gyulladáscsökkentő hatása régóta ismert. A szteroidok hagyományos szemészeti alkalmazásának (szisztémás, topikális, parabulbáris, szubtenon, szubkonjunktivális) hátránya, hogy gyakran nem érik el a hatásos intraokularis terápiás szintet, vagy a szisztémás mellékhatások - különösen cukorbetegekben - nem tolerálhatok. Ezen nem kívánatos mellékhatások csökkentésének egy lehetséges módja a szteroidok intravitrealis alkalmazása. Számos tanulmány számol be az üvegtesti térbe juttatott szteroidok különböző kórképekben történő adásának eredményeiről.515’29 Néhány munkacsoport az intravitreálisan adott kristályos triamcinolon kedvező hatását találta diffúz diabeteses macula-oedema eseteiben.4’16’20,21’28 Retrospektív tanulmányunkban arra a kérdésre kerestünk választ, hogy alkalmas-e egyetlen 4 mg-os triamcinolonacetonid injekció a diffúz macula-oedema csökkentésre, illetve milyen mértékű látóélesség-javulás érhető el a fenti beavatkozással. Betegek és módszerek Ebben a retrospektív, kontrollcsoport nélküli, tanulmányunkban a klinikánkon diffúz diabeteses macula-oedema miatt kezelt, legalább 6 hónapos követési idővel rendelkező 22 beteg (8 férfi, 14 nő) 22 szemének adatait értékeltük. A betegek átlagéletkora 65,4±7,1 év volt. Vizsgálatunkban csak a legalább 6 hónapos követési idővel rendelkező betegek adatait értékeltük. 9 beteg esetén 9 hónapos követési idő állt rendelkezésre. Minden beteg 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedett. A tanulmányban értékelt szemek 18%-a (4 szem) a proliferativ, 82%-a (18 szem) a non-proliferatív diabeteses retinopathiás csoportba tartozott. A proliferativ csoportba tartozó szemek mindegyikén történt korábban - de legalább 60 nappal az inravitreális triamacinolon beadását megelőzően - panretinalis lézerkezelés. 11 szemen történt az intravitrealis injekció adását megelőzően - de legalább 60 nappal korábban - maculatáji lézerkezelés. A vizsgálatból kizártuk azokat az eseteket, amelyekben egyéb, a maculatájat érintő kórfolyamat (ischaemiás károsodás, epiretinalis membrán, uveitis stb.) is fennállt, valamint azokat az eseteket, amelyekben a követési idő során újrakezelés történt. Csak olyan szemek adatait értékeltük, amelyeknél az intravitrealis injekció beadását megelőző 60 napban nem történt szemfenéki vagy egyéb lézeres, vagy intraocularis sebészeti beavatkozás. A fundusbiomikroszkópiás, vagy optikai koherencia tomográfiás (OCT), illetve ultrahang В-scan vizsgálattal igazolt vitreomacularis trakció vagy korábban végzett vitrectomiaműtét szintén kizáró tényező volt az értékelés során. Abban az esetben, ha a beteg mindkét szemén történt intravitrealis triamcinolon-beadás, csak az elsőként kezelt szem adatait értékeltük. Preoperatív vizsgálatok A betegeket a beavatkozás jellegéről, esetleges kockázatairól és várható előnyéről tájékoztattuk, majd a betegtájékoztató és belegyező nyilatkozat aláírását követően rögzítettük adataikat. A betegek látóélességét a beavatkozást megelőzően és a követés során ETDRS olvasótáblán szakasszisztenseink mérték. A feldolgozáshoz a vízusokat logMAR értékre számítottuk át és az átlagokat ez alapján képeztük.8 Bár a klinikai gyakorlatban a szerző és munkacsoportja az ETDRS táblának megfelelő tört írásmódot használja, a közérthetőség kedvéért a dolgozatban a decimális vízusérték is szerepel. A beavatkozás előtti, valamint a követés során a szemnyomásértékeket Goldmann applanációs tonométerrel mértük. A diffúz diabeteses maculaoedema diagnózisát pupillatágítást (1% tropicamid, 2,5% phenylephrin) követően non-kontakt Volk (Mentor, Ohio, USA) lencsével végzett sztereo-fundusbiomikroszkópia segítségével állapítottuk meg. Több esetben pupillatágítást követően optikai koherencia tomográfiás (OCT) vizsgálatot is végeztünk OCT 3000 Stratus (Zeiss, Humphrey Instruments, Dublin, CA, USA) készülékkel. Az OCT-vizsgálatok során a foveára centrálva, radiális irányban 6 scannelést végeztünk 6 mm hosszan. Az eredményeket a rendelkezésre álló szoftver segítségével (OCT stratus Version 4.0.2) értékeltük, miután az automatikus határfelismerést (vitreoretinalis határfelszín-pigmentepithelium felszíne) ellenőriztük. A normális retina vastagsága ebben a régióban 170± 18 pm.22 Triamcinolon-acetonid injekció Az intravitrealis triamcinolon-acetát (Kenalog 40, Krka, Novo Mesto, Szlovénia - Bristol-Myers-Squibb, New York, USA) injekciót minden esetben cseppérzéstelenítésben, steril műtéti körülmények között, a kötőhártyazsák 5%-os povidone iodiddal történő kimosását követően transzkonjunktiválisan, a pars plana területén a limbustól 3,0-3,5 mm távolságban 27 G-s tuberkulin fecskendővel adtuk be. A dózis minden esetben 0,1 ml (kb. 4 mg) volt. A beadott triamcinolont a dózis pontossága érdekében nem választottuk szét a benzil-alkoholtól, valamint az egyéb segédanyagoktól (poliszorbát 80, karmellóz-nátrium, nátrium-klorid), mivel ezen alkotók toxicitása - az általunk alkalmazott koncentrációban — jelen tudásunk szerint nem igazolódott,12-23’31 ezzel szemben az esetleges szűrés - véleményünk és az irodalmi adatok szerint - a beadott dózis pontosságát csökkentette volna.2 Posztoperatív vizsgálatok A beadást követően azonnal megvizsgáltuk betegeink fényérzését, majd néhány órával a beavatkozást követően fundusbiomikroszkópiát végeztünk az esetleges szövődmények kizárása céljából. A beadás másnapján az elülső és hátsó szegmentum vizsgálatát követően szemnyomásmérést végeztünk. A beavatkozást követő első héten, valamint az első, második és harmadik, 6. és 9. hónapban vizsgáltuk betegeink látóélességét, szemnyomását és szemészeti statusát. 6 szem esetén a követési idő első és negyedik hetében OCT-vizsgálatot is végeztünk. Statisztikai analízis A látóélesség, a szemnyomás-változás és a centrális maculavastagság változásának elemzésére összefüggő mintás varianciaanalízist (ANOVA) és Dunett-féle posthoc tesztet használtunk. A látóélesség-értékek statisztikai elemzését csak az első hat hónap adatain végeztük, tekintettel arra, hogy 9 hónapos követés az adatbázis zárásakor csak 9 beteg esetén állt rendelkezésünkre. Statisztikailag szignifikánsnak a 0,05-nél kisebb p-értéket tekintettük. Papp András
