Szemészet, 2007 (144. évfolyam, 1-4. szám)
2007-12-01 / 4. szám
Szemészet eredményét jelentősen befolyásolják, így a vizsgálatok meghatározott sorrendje elengedhetetlen.4’7'20 A különböző diagnosztikus eljárások különböző oldalról közelítik meg a betegséget, így többfajta tesztet elvégezve a kórisme felállításának pontossága jelentősen növelhető. A Sjögren-szindróma, csakúgy, mint a többi autoimmun betegség, hullámzó lefolyást mutat, ezért negatív diagnosztikus eredmények esetében is ajánlatos ismételni a vizsgálatokat, ha a beteg panaszai megvannak, mert azok mintegy 21%-ban változnak a követés során.4 Az európai kritériumrendszer szerint a Sjögren-szindróma diagnózisa szubjektív panaszok, objektív eltérések, hisztopatológiai és szerológiai adatok kombinációján alapszik, nem pedig egyetlen paramétertől függ.21 Kimondja, hogy a diagnózis nagyszámú, különböző teszt eredményén alapszik, nem pedig ezen tesztek fix kombinációján (mint a koppenhágai kritériumrendszer), így nem feltétlenül szükséges valamennyi vizsgálatot elvégezni. A megbízhatóságot tovább növeli, hogy 60 év fölött a könny- és nyáltermelés tesztjeit a pSS kritériumrendszeréből kizárja, tudva azt, hogy idős egészséges embereknél is csökkent lehet.21 Ez azonban azt is jelenti, hogy időseknél a szemészeti érintettséget csupán a rose bengal score (RBS) alapján állítja fel,20 amit többen is megkérdőjeleztek,5 annak ellenére, hogy míg a Schirmer-teszt értéke korral csökken,21 az RBS nem.20 Az RBS nagy hátránya, hogy az eleve károsodott cornealis epitheliumra toxikus hatású. Továbbá ez a kritériumrendszer a könnyfilm minőségére vonatkozó tesztet nem foglal magában, jóllehet a BUT-ot több szerző a száraz szem nagyon szenzitív, de alacsony specificitású tesztjének tartja.4,5'16 Értékes lehet azonban a betegség korai stádiumában - amikor paradox módon a könnytermelés fokozott - mucindeficiencia, illetve Meibom-mirigy diszfunkciója esetén, amikor a könnyfilm stabilitása mennyiségi eltérés nélkül károsodik.5’7 A koppenhágai kritériumrendszer magában foglalja a könnyfilmstabilitás egyetlen direkt tesztjét, a BUT-ot, amely olcsó és gyors teszt.9 Ha pontosan végzik, értékes, mások szerint azonban kevésbé megbízható a száraz szem diagnózisában.16’19’20 Magas szenzitivitás (77,8-96%), de meglehetősen alacsony specificitás (38,9-86,2%) jellemzi.4’5,16 A BUT a mucinfázis zavaraiban lényegesen, a vizes fázis zavaraiban kevésbé csökken, míg a lipidfázis zavaraiban általában normális értékű.7 Mivel a lipidfázis zavarai messze a leggyakrabban kimutathatók (78%), a teszt ezekben az esetekben önmagában kevésbé specifikus.7 A Schirmer-teszt a könnyszekréciót kvantitatíve méri, egyszerű, nem invazív, amelynek specificitása: 5 mm-es határértéknél: 70,7-98%, 10 mm-nél: 57-85,1%, szenzitivitása: 5 mm-nél: 70,7-98%, 10 mm-nél: 75,l-94%.4-5>16 A teszt esetében egyes szerzők a jó egyensúlyt emelik ki a specificitás és a szenzitivitás között,20 mások pontatlanságát és nehéz reprodukálhatóságát hangsúlyozzák.10 A száraz szemű betegek csupán 8%-a mutatja a vizes fázis izolált zavarát,7 és csak 25%-ban csökken a könnytermelés.17 A többi esetben a Schirmer normális értéket mutat, annak ellenére, hogy a könnyfilm többi fázisa károsodott. A BUT és a Schirmer I. teszt együtt viszont már magas specificitású és szenzitivitású.4 Ismert, hogy mind a Schirmer, mind a BUT fordítottan korrelál az életkorral, azonban a Sjögren-szindrómás betegek nagy többsége is 60 év feletti.20 A jelen tanulmányban a mucus fern tesztet használtuk a száraz szem diagnosztikájában a konvencionális koppenhágai módszerek mellett. Az MFT-t értékelve mind a keratoconjunctivitis siccás, mind a Sjögren-szindrómás csoport különbözött az egészséges szemű kontrollcsoporttól, és kórosabb beszáradási mintázatot mutatott. A hagyományos tesztekkel összehasonlítva Sjögren-szindróma esetében az MFT fordítottan volt arányos a Schirmer-teszttel és a BUT-tal. Ez azt jelenti, hogy minél kevesebb a könnytermelés és minél hamarabb szakad fel a könnyfilm, annál kórosabb beszáradási mintázatot kapunk, tehát a könnyfilm mucinfázisa annál érintettebb. Ez összefüggésben lehet az autoimmun folyamatokkal, mert ez a kapcsolat KCS esetében nem volt kimutatható. Ezt a hipotézisünket megerősíti, hogy többen hangsúlyozzák a teszt prognosztikus értékét szekunder Sjögren-szindrómás és KCS nélküli szisztémás autoimmun betegek közötti vizsgálatban.1’8 Egyes szerzők kiemelik e teszt magas szenzitivitását (82,2%), illetve magas specificitását (92,5%) és reprodukálhatóságát.1,13'15 Patológiás arborizációs mintázat (III., IV. stádium) nemcsak a betegcsoportban, hanem a kontrollcsoportban is előfordult, normális értéket mutató koppenhágai kritériumok mellett. Továbbá, a kontrollcsoportban is fordított arányosság volt az MFT és a BUT között. Ezek is azt jelezhetik, hogy az MFT a száraz szem érzékeny indikátora lehet, hiszen a kontrollok között több 60 éven felüli és nőnemű egyén volt (a legidősebb 84 éves), akiknél a hormonháztartás miatt szinte törvényszerűen előfordul a száraz szem. Az ismertetett módszerekből és eredményekből arra következtethetünk, hogy az igen összetett könnyfilm alapos vizsgálatához többféle teszt szükséges. A keratoconjunctivitis sicca és a Sjögren-szindróma máig nem egységesen standardizált kritériumrendszerének hiánya miatt a száraz szeműség több oldalról való megközelítése kívánatos. Adataink megerősítették azokat a korábbi megfigyeléseket, hogy normális koppenhágai teszt eredmények mellett - a betegség hullámzó lefolyásából adódóan - az MFT segítségével pontosabb, objektívebb képet nyerhetünk a szemfelszín aktuális állapotáról.16’18 Irodalom 1. Albach K.A., Lauer M., Stoltze H.H.: Diagnosis of keratoconjunctivitis sicca in rheumatoid arthritis. The value of various tests. Ophthamlologe 1994; 91: 229-234. 2. Berta A.: A praecornealis könnyfilm, a száraz szem felosztása és korszerű diagnosztikája. In: A száraz szem. Az Országos Szemészeti Intézet kiadványa. Tudomány Kiadó, Budapest, 1999; 5-36. 3. Bjerrum K.B.: Snake-like chromatin in conjunctival cells of normal elderly persons and of patients with primary Sjogren's syndrome and other connective tissue diseases. Acta Ophthalmol Scand 1995; 73: 33-36. 4. Bjerrum K.B.: Test and symptoms in keratoconjunctivitis sicca and their correlation. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74: 436-441. Fodor Mariann
