Szemészet, 2007 (144. évfolyam, 1-4. szám)
2007-11-01 / 3. szám
Szemészet 108 csoportban, ahol kettőnél kevesebb mismatch volt a donor és recipiens közt, a kettő vagy több mismatch-ű csoporthoz viszonyítva.24 Magyarországon Módis és munkatársai17,26 a HLA-antigének egyezésének kedvező hatásáról számoltak be mind magas, mind normál rizikócsoportba tartozó transzplantátumok életképességére és túlélésére vonatkozóan. Saját, retrospektív vizsgálatunkban a legtöbb eset szövetileg nem kompatibilis cornea transzplantációja volt: 3 esetben közepes egyezésű (2 mismatch) donor corneát ültettünk be, magas szintű (0-1 mismatch) véletlenszerű egyezés nem fordult elő. Az esetek döntő részében nagy számú, 3-6 mismatch állt fenn. Saját vizsgálatunkban normál rizikójú keratoplasztikák után kilökődési reakció az irodalomban megjelent adatokhoz képest gyakrabban indult (35%), de az esetek nagy részében (71,4%) visszafordítható volt. Nguyen és mtsai 40 hónapos követési idő alatt mindössze 5,6%-ban figyeltek meg rejekciós reakciót normál rizikójú keratoplasztikák után, mely döntő többségében reverzibilis volt.18 Vizsgálatuk része volt az erlangeni „Prospective Normal Risk Keratoplasty Studynak”, mely a rejekciós reakció definícióját a jelen munkánktól eltérően határozta meg. Nguyen tanulmányában a preoperatív státuszban 3 órányi területet elérő cornealis ereződés vagy herpeses keratitis diagnózisa kizáró ok volt. Tanulmányunkban a kevesebb, mint két kvadránsban erezett corneát még a normál rizikójú csoportba soroltuk, és a herpeses keratitises eseteket sem zártuk ki vizsgálatunkból. Az erlangeni munkacsoport emellett abban az esetben, ahol izolált cornea-precipitatumok megjelenését cornea-oedema kialakulása nélkül figyelte meg, az esetet a „graftrejekció gyanúja” csoportba sorolta, és nem számította be a rejekciós epizódok közé.14 Saját definíciónk szerint precipitatumok megjelenése minden esetben rejekciós reakciónak számított: a normál rizikójú keratoplasztikák után megfigyelt 7 rejekciós epizód közül három esetben jelentkeztek izolált cornea-precipitatumok egyéb eltérések nélkül. A fentiek mellett eredményeinket befolyásolhatta az is, hogy saját betegcsoportunkban Nguyen vizsgálatához képest háromszoros arányban fordultak elő keratopathia bullosában szenvedő betegek. Nguyen és Lagenbucher közleményei szerint a keratopathia bullosa indikációjú. normál rizikójú PKP-k után a kontroll PKP csoporthoz viszonyítva fokozottabb az endothelsejt-pusztulás, gyakoribb a szemnyomásemelkedés és a graft átlátszóságának irreverzíbilis elvesztése.15'18 Az átlátszóságukat irreverzíbilisen elvesztő graftok aránya normál rizikójú PKP-k után egyéves követési idő alatt a szakirodalomban 0,8-15% között mozog.12,27 Vizsgálatunkban az irodalmi adatokhoz hasonlóan 15,8 hónap alatt 2 ilyen esetünk volt (10%), annak ellenére, hogy más tanulmányokhoz képest nagyobb számban szerepeltek keratopathia bullosa miatt végzett keratoplasztikák eseteink között. Saját munkánkban a magas rizikójú PKP-k után 48%-ban indult kilökődési reakció, mely nem haladta meg a Hill és Sundmacher által jelzett akár 75%-ot.10,25 A graft irreverzíbilis elborulása az esetek 36%-ában alakult ki magas rizikójú PKP-k esetén az irodalmi adatokhoz hasonlóan (13-48%, 12-15 hónap követési idő alatt).1,9'12 Graftelégtelenséget tapasztaltunk továbbá egy esetben, bullosus keratopathia miatt végzett harmadik PKP után (10. beteg). HLA-választott corneakorong transzplantációja éppen a magas rizikójú szaruhártya-átültetéseket követően igen jelentős arányban kialakuló graftrejekciók számát (saját betegeink esetében is) csökkenthetné korábbi tanulmányok szerint.12 Vail vizsgálatával egybehangzóan magas rizikójú PKP- k után amennyiben 15,5 mm vagy annál nagyobb volt a recipiens és a donor trepanáció összege, gyakoribb volt a graft átlátszóságának irreverzíbilis elvesztése27 betegeink esetében is. Az ismertetett rendkívül sokféle szempont - amely mind hatást gyakorolhat a szaruhártya-átültetések kiemenetelére, a graftok túlélésére - jelzi, hogy különösen a magas rizikójú szaruhártya-átültetések esetén igen körültekintően kell eljárni a betegek érdekében. Számos európai tanulmány, amely a HLA-egyezésnek a graft túlélésére gyakorolt hatását vizsgálta sokszor éppen azért kapott ellentmondásos eredményeket, mert eltérő kritériumrendszer, vagy akár eltérő posztoperatív gondozást követve dolgozott. Választott HLA-mintázatú korong beültetése kiterjedt szervezeti hátteret igényel. A várakozási idő megnyúlása miatt esetenként kell mérlegelni a HLA-kompatibilis transzplantációtól várható előnyt, mely elsősorban kedvezőtlen prognózisú PKP-k esetén számottevő. Reinhard és mtsai egy matematikai modellt dolgoztak ki a HLA haplotípusgyakoriságára alapozva, mely segítségével megjósolhatták a várakozási időt az egyes betegek esetében. Két mismatchet elfogadva a médián várakozási idő 1 hónap volt, míg 0 mismatchet elfogadva átlagosan 17 hónapra nyúlt a várakozási idő a düsseldorfi corneabankban regisztrált 1400 HLA-tipizált beteg számára.3 Vizsgálatunk alapján elmondhatjuk, hogy a rejekciós reakciók számának csökkenése irodalmi adatokhoz hasonlóan megfigyelhető volt HLA-A-, -B- és -DR-egyezés esetén, azonban a betegek és a nagyfokú HLA-egyezést mutató esetek alacsony száma miatt ezt statisztikailag bizonyítani nem tudtuk. A nem standardizált körülmények és az esetek sokszínűsége - kilencféle alapbetegség, eltérő műtéti technikák és korongméretek, glaucoma fennállása, erezett cornea, korábbi PKP-k száma - a felmérések eredményét megkérdőjelezi. Reményeink szerint a jövőben bevezetésre kerülhet a HLA-tipizált corneák transzplantációja klinikánkon, elősegítve a graftok túlélését magas és normál rizikójú szaruhártya-átültetések esetén egyaránt. Irodalom 1. Bartels M.C., Doxiadis II., Colén T.P., Beekhuis W.H.: Long-Term Outcome in High-Risk Corneal Transplantation and the influence of HLA-A and HLA-B matching. Cornea 2003; 22: 552-556. 2. Berta A., Facskó A., Kelenhegyi C, Módis L.: Corneal transplatation in Hungary. Data of the National Keratoplasty Registry 1992-1996. Orv Hetil 1997; 138: 1675-8. 3. Behringer D., Reinhard T, Enczmann Godehard E., Sundmacher R.: Individual analysis of expected time on the waiting list for HLA- matched corneal grafts. Dev Ophthalmol 2003; 36: 50-5. Antalfi Viktória
