Szemészet, 2007 (144. évfolyam, 1-4. szám)
2007-11-01 / 3. szám
104 Szemészet Az MHC-I osztályba tartozó emberi HLA-A, -B, -C gének termékei minden magvas sejt felszínén megjelennek, míg az МНС-II osztályba tartozó HLA-DR, -DP, -DQ fehérjék csak az immunválaszban fontos szerepet játszó, hivatásos antigénreprezentáló sejtek felszínén mutathatók ki. A több gén által kódolt, genetikailag sokféle МНС-molekulák receptorként működnek, legfontosabb immunbiológiai feladatuk a saját és idegen fehérje alkotóelemek bemutatása a T-lymphocytáknak, melyek csak az így prezentált peptidek felismerésére képesek.7 A szervezet számára ismeretlen HLA antigének esetén az alloantigénekkel megjelölt sejtekkel szemben az immunrendszer sejtjei kilökődési reakciót indítanak. A cornea immunprivilegizált szövet, ennek ellenére a graft átlátszósága mind a mai napig leggyakrabban a szervezet immunsejtjei által médiáit kilökődési reakciója miatt szűnik meg.13,28’31 A kilökődések oka az, hogy a cornea epithel-, stroma- és endothelsejtjeiben kimutatott HLA-A és -B antigénekkel szemben,16,21 valamint a cornea limbusában kimutatott HLA-DR-pozitív Langerhans-sejtekkel szemben22 - amennyiben azok a saját antigenitástól eltérőek - immunreakciót indít a szervezet. A fiziológiás antigénexpresszión túl, kóros állapotokban, például intraocularis gyulladás vagy fertőzés hatására fokozódik a HLA-A, -B és -DR antigének expressziója.4 HLA-A- és -B-inkompatibilis corneagraft esetén a recipiens CD8+ citotoxikus T-lymphocytái, míg HLA-DR-öszszeférhetetlenség esetén a szervezet helper T-lymphocytái támadják meg az idegen antigén komplexeket. Amennyiben a szaruhártya-átültetés HLA-kompatibilis, csökkenhet a célba vett antigének mennyisége és kevesebb a kilökődési reakció. A nemzetközi irodalomban eltérő eredmények jelentek meg a donor és a recipiens HLA antigének egyezésének a graft túlélésére gyakorolt kedvező hatásával kapcsolatban 1,5,8,12,19,29,30 Vizsgálatunk célja az volt, hogy megvizsgáljuk a donor és recipiens HLA-A-, -B-, -DR-kompatibilitás és a transzplantátum-rejekció közti összefüggést normál és magas rizikójú keratoplasztikán átesett betegek esetén. Betegek és módszerek 2004 szeptembere és 2006 áprilisa közt 109 perforáló keratoplasztikát végeztünk a Semmelweis Egyetem Tömő utcai Szemészeti Klinikáján multiorgan donorból származó cornea felhasználásával. Retrospektív vizsgálatunkban 45 (átlagéletkor a műtét időpontjában 56,9±14,9 év), multiorgan donorból származó szaruhártya felhasználásával végzett perforáló keratoplasztikát dolgoztunk fel. A vizsgálatba azok a keratoplasztikán átesett betegek kerültek be, akik egy meghatározott időpontban meg tudtak jelenni vérvételre a Szemészeti Klinikán. A vizsgálatból kizártuk azokat az eseteket, ahol a transzplantációt követően a korong nem tisztult fel, vagy ahol a HLA-adatok hiányosak voltak. A vizsgált eseteket magas és normál rizikójú keratoplasztikákra osztottuk. Kilökődés szempontjából normál rizikójúnak számítottuk azokat a keratoplasztikákat, ahol első alkalommal végeztünk perforáló keratoplasztikát (PKP); és amennyiben corneaereződés fennállt, az csak kevesebb mint két kvadránsban volt megfigyelhető. Magas rizikójú keratoplasztikák közé soroltuk azokat az eseteket, ahol ismételt PKP-t végeztünk kilökődött graft miatt, vagy több mint két kvadránsban erezett volt a cornea. Húsz (44,4%) PKP-t soroltunk a normál rizikójú és 25 (55,6%) PKP-t a magas rizikójú PKP-k csoportjába. Negyvenkettő beteg esetében egysoros tovafutó, 3 betegnél csomós 10/0-s Nylon varratokkal rögzítettük a donor corneát (1. táblázat). A PKP-vel együlésben 1 esetben limbusplasztikát, 5 esetben extracapsularis cataracta-extractiót és PCL-beültetést, 1 esetben elülsőcsarnok-rekonstrukciót, és 1 esetben cyclophotocoagulatiót végeztünk. Minden beteg a műtét végén subconjunctivalis szteroidot és antibiotikumot kapott. A műtét utáni első, második és harmadik héten subconjunctivalis szteroidot, illetve a műtétet követően lokálisan naponta ötször, majd háromszor szteroidcsepp-kezelést alkalmaztunk fél-egy éven keresztül. Szisztémás immunszuppressziót 11 (egy kivételével a magas rizikójú csoportba sorolt) beteg kapott a perioperatív időszakban. Az átlagos követési idő 15,8+5,3 hónap volt. A rendelkezésre álló dokumentációból kigyűjtöttük az esetleges rejekciós epizódok számát, azok időpontját, visszafordíthatóságát, valamint a vérvételkor ismételt szemészeti vizsgálatot végeztünk. A rejekciós reakció kritériuma volt Khodadoust-vonal megjelenése, precipitatumok megjelenése a cornea hátlapján, illetve fokozódó, limbuson túlérő felszínes vagy mély ereződés cornea-oedemával vagy anélkül. Cornea-oedema kialakulását precipitatumok vagy fokozódó limbalis ereződés megjelenése nélkül nem tekintettük allograft-rejekciónak. Amenynyiben az epitheliumban fluoreszceinnel festődé, a traszplantátum széle felől a centrum irányába haladó fehéres vonalakat láttunk - melyek után hámhiány, illetve epitheliumhegek maradtak vissza -, epithelialis rejekciós reakciónak tekintettük a folyamatot. Graftelégetelenséget állapítottunk meg abban az esetben, ahol a fenti jelek hiányában a graft átlátszóságát visszafordíthatatlanul elveszítette. A betegek és a donorok HLA-A, HLA-B és HLA-DR antigén státuszának meghatározását az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézetben végeztük. A HLA-A és -B allélek meghatározása szerológiai módszerrel történt. A HLA-DR-meghatározást kaukázusi populációban gyakori és ritka alléleket tartalmazó, előregyártott INNO-LIPA kit (Innogenetics, Gent, Belgium) segítségével reverz hibridizáció elvén, DNS- szinten PCR-technikával végeztük. A fentiek mellett munkánkban megvizsgáltuk a graft átlátszóságának irreverzíbilis elvesztése, valamint a donor és a recipiens cornea trepanáció-átmérő közti összefüggést is, Vail és munkatársai által alkalmazott számítási módszert alkalmazva.27 Eredmények A betegekre vonatkozó részletes adatokat az 1. táblázat, a rejekciós reakciók számát különböző számú HLA mismatch esetén normál és alacsony rizikójú betegeteknél a 2. táblázat tartalmazza. A magas/normál rizikójú csoportokba sorolt betegeknél a primer keratoplasztikák indikációját képező diagnózisok (szövettani vizsgálat alapján) a következők voltak: bullosus keratopathia 9/7 (36,0/35,0%). keratoconus 3/5 (12,0/20,0%), herpes-keratitis 2/2 (8.0/10,0%), Fuchsdystrophia 2/3 (8,0/15%). A magas rizikójú csoportban a fentieken kívül a további indikációk szerepeltek: 2 sérülés (mechanikus és forró víz okozta), 2 maródás, 2 szaruhártyafekély, 1 granuláris és 1 congenitalis herediter endothelialis dystrophia. Egy esetben, ahol az első keratoplasztika más intézetben történt, a primer szövettani diagnózis nem volt ismert. Normál rizikójú csoportban a felsoroltakon kívül 1 keratitis, 1 macularis és 1 Haab-Dimmer-dystrophia szerepelt indikációként. Antalfi Viktória
