Szemészet, 2006 (143. évfolyam, 1-4. szám)

2006-12-01 / 4. szám

143. évfolyam (2006)

201

táblázat).5'1013 Az immunszuppresszív hatást a T-sejtek és a citokinprodukció gátlásával éri el. Használatos dózisa 2-5 mg/kg/nap. Általában 3 mg/kg/nap-i vagy az alatti dózis esetében mellékhatás nem alakul ki. A vesetoxicitás csak 10 mg/kg/nap dózis esetében jön létre, ilyenkor viszont gyakorlatilag mindig kialakul. További mellékhatások: magas vérnyomás, májtoxicitás, tremor, myalgia, fog-íny hyperplasia, hirsutismus. Ezek a mellékhatások szervtranszplantációk után, magasabb dózis alkalmazásakor jönnek létre, uveitisek esetében még nem írták le.29 Gyermekek és felnőttek uveitiskezelésekor a szérumkreatininszint emelkedését találták 6 hónapos kezelés után. Toxikus hatás még 4 évig tartó kezelés után sem lépett fel. Újabb vizsgálatok a CsA monitorozását a hatásos dózis beállítása miatt tartják elsősorban szükségesnek.20 A szérumkreatinin ellenőrzése havonta, a májfunkciók ellenőrzése 3 havonta, a vérnyomás ellenőrzés hetente indokolt. Az otthon tartott vérnyomásmérővel a beteg saját vérnyomását kontrollálhatja.

A CsA helyett szervtranszplantációknál a tacrolimust (FK 506) alkalmazzák.21 Olyan esetekben használható, ahol a CsA effektus nem elégséges, vagy mellékhatások kezdenek kialakulni. A tacrolimus és a CsA összehasonlító vizsgálatakor 3 hónapos kezelés után a vérnyomás és a szérum koleszterinszintje szignifikánsan magasabb volt CsA-kezeléskor, mint tacrolimus esetében. Ez utóbbival még nem rendelkezünk kellő tapasztalattal az uveitisek vonatkozásában.15

Újabb kutatások a tumor nekrózis faktor- (TNF-)alfainhibitorok irányában folynak.6-8 Összefoglaló néven mint „biologikumok” vonultak be az uveitisek terápiájába. A TNF-alfa olyan citokin, amely a krónikus gyulladások patofiziológiájában jelentős szerepet játszik. Szabadon és membránhoz kötötten fordul elő, a gyulladásokat stimulálhatja és gátolhatja is. A hatás eldöntése más citokinektől függ. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a TNF-alfa az endogén uveitisekben jelen van.1 Ezért kézenfekvő, hogy a TNF-alfa gátlása csökkentheti a gyulladásos folyamatokat. Az eddigi vizsgálatok pedig azt mutatják, hogy mellékhatásuk is lényegesen kevesebb, mint a többi immunszuppresszív szereké. Elsősorban hátsó uveitisekben hatásosak, elülső uveitis vonatkozásában még nincs elég tapasztalat. Legtöbb vizsgálat a Behcet-szindrómában és a gyermekkori EU-ben számol be jó tapasztalatokról. Három ilyen gyógyszer már rendelkezésre is áll: etanercept, infliximab, adalimumab. Az első prospektiv vizsgálatok kedvező eredményekről számolnak be.6 Bár ezen gyógyszerek közül az etanerceptet használják legrégebben, a legtöbb tanulmány

3. táblázat. Cyclosporin A terápia uveitisben

• Adagolás- 2-5 mg/kg/nap

• Mellékhatások- vesetoxikus- májtoxikus- magas vérnyomás

- tremor, myalgia, paraesthesia,- hirsutismus- gingiva -hyperplasia

is ezzel foglalkozik, hatásosságáról megoszlanak a vélemények. Placebokontrollált, kettős vak, prospektiv tanulmány egy jelent meg eddig, amely 12 beteg adatait dolgozta fel.22 A szerzők megállapítják, hogy az elülső szegment gyulladásaiban nem volt különbség a placebóval és az etanercepttel kezeltek között. Leírtak n. nervi opticit is etanercepttel való kezelés kapcsán.25 Német adatok szerint 38 gyermek reumatológiai intézetből begyűjtött retrospektív adatai alapján az etanercept nem befolyásolta az uveitis súlyosságát, a kezelés alatt el is múlt és kezdődött is uveitis.19 A legtöbb adat azonban kedvezőnek találta elsősorban JRA-hoz kapcsolódó uveitisekben.8-17 Az infliximabbal kapcsolatban kevesebb adat áll rendelkezésünkre. Egyesek szerint hatásosabb, mint az etanercept.8 Mások azt hangsúlyozzák, hogy minden más immunszuppresszív kezelés elhagyható volt.12 Ismét mások több komplikációt találtak, és bár nagyon effektívnek bizonyult az uveitis kezelésében, a mellékhatásai a vártnál nagyobbak voltak.24-26 Egybehangzó vélemény, hogy fokozza a fertőző betegségek, különösen a tuberculosis, kialakulásának veszélyét. Ezért alkalmazása előtt gondos szűrővizsgálat szükséges.12 A TNF-alfa-inhibitorok pontos indikációjára nyilván még várni kell, azonban nem kétséges, hogy a jövő útját jelentik a kortikoszteroid- és antimetabolit-kezelések mellett, ill. talán kiváltására is. Mindenekelőtt hangsúlyozzuk, hogy jelen tudásunk szerint a biologikumokkal való kezelés egyelőre csak az egyéb terápiára rezisztens, vagy azon gyógyszerek alkalmazása után kialakult melléktünetek elkerülésére alkalmazhatók. A különböző arthritisekben tapasztalt kedvező hatás uveitisek vonatkozásában további vizsgálatot igényel. Nagy előnyük, hogy a reproduktív szervekre nem hatnak.

Egyéb biologikumok alkalmazása is lehetséges a jövőben: interleukin-l-receptorantagonista, interleukin-6-receptort blokkoló ágens, és megannyi egyéb biologikum, amelyeknek experimentális vizsgálatai folyamatban vannak.4

Külön kell összefoglalnunk az intermedier uveitisek (pars planitis) kezelését, amely 5 lépcsőben történhet:

1) periocularis kortikoszteroid (triamcinolon [TCA], metilprednizolon),

2) szisztémás kortikoszteroid (főleg kétoldali esetekben),

3) kryo- vagy fotokoaguláció a pars plana területére,

4) intravitrealis TCA,

5) vitrectomia.

Ez a felsorolás sorrendet is jelent, a vitrectomia speciális esetekre vonatkozik, amelyeknek részletezése túlnő e tanulmány keretein.

Sebészi kezelés. Intravitrealis TCA adását már említettük a pars planitisek kezelése kapcsán.14 Több szerző kedvező hatásáról számol be, és alternatív terápiaként jelöli meg akut hátsó uveitisekben, különösen akkor, ha szisztémás szteroid nem adható. Műtéttel eltávolíthatók az üvegtesti izzadmányok, a cystoid macula kezelésében is hatásos a pars plana vitrectomia,3-23-27-28 amit cataractaextrakcióval és TCA adásával lehet kombinálni. A komplikációk kezelésében szükség lehet a szürke hályog műtétjére, glaucomaellenes műtétre. A szürke hályog műtétéi különösen JRA eseteiben gondos előkészítést igényelnek. Elvárható a műtét előtt legalább 3 hónapos gyulladásmentes állapot, a perioperatív időszakban (egy héttel a műtét előtt, 6 héttel utána)

AZ ENDOGEN UVEITISEK TERÁPIÁJA