Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)
2005-06-01 / 2. szám
78 Szemészet sclera is intakt volt. A másik juxtapapillaris melanomás betegünknél (11. eset) látszólagos hegesedés után 15 hónappal észleltünk széli recidívát (2. ábra), mely az ismételt TTT- kezelésre nem hegesedett. A szövettani vizsgálat szintén orsósejtes melanomát igazolt, és nem talált sclera-, vagy opticusinváziót. Elsőként kezelt betegünknél többszöri TTT- és AL-kezelés vezetett látszólagos hegesedéshez. Az utolsó kezelés után három évvel azonban 4,4 mm magas hegszéli tumorrecidívát észleltünk, melyen TTT-kezelést végeztünk, majd nem kellő regresszió miatt 4 hónap múlva a bulbust eltávolítottuk. A szövettani vizsgálat 9x5x1 mm-es heg szélén epitheloid és orsósejtekből álló, alacsony proliferációs aktivitást mutató, a sclerát nem infiltráló melanomát diagnosztizált. A TTT mellékhatásaként szinte valamennyi kezelt terület feletti retinán átmeneti vénás keringészavar (FLA-vizsgálatkor lassúbb telődés, festődő vénafal, enyhe fluoreszcein-áteresztés) után az ereken kaliberingadozást észleltünk, mely egy eset kivételével a későbbiekben nem okozott jelentős keringésromlást. Egy betegünknél (3. eset) a kezelt területen pár hónappal a TTT után csaknem teljesen elzáródtak a retinaerek, körülírtan atrofizálódott a retina, melyet az optikai koherens tomográfiás (OCT) vizsgálat is igazolt. Korai komplikációként csak egy (az első) esetnél láttunk apró retinalis vérzéseket a TTT területén. Hat esetben észleltünk finom fehér (sub)retinalis fibrosist, de ez öt betegnél nem okozott redőződést vagy leválást a retinán. A másodikként kezelt betegünknél az első észlelés után 18 hónappal 5 TTT- és 4 argonlézer-kezelést követően a heg temporalis szélén praeretinalis vérzés keletkezett (chorioidea-neovascularisatióból?), mely 3 hónap alatt kötegképződést, körülírt trakciós ablatiót okozott. A leválás 3 éven át nem progrediált, majd a periféria felé kiterjedt, ezért pars plana vitrectomiát végeztünk. A műtét során zsugorodott, kötegezett üvegtestet, a tumor területén hegesedést, a periférián körben leválást észleltünk. Az eltávolított üvegtesti folyadékot citológiai vizsgálatra küldtük, mely vér- és kötőszöveti sejteket írt le, de melanocytákat, malignus tumorra utaló sejtosztódást nem talált. Az irodalomban olvasható meszesedést9 vagy intravitrealis pigmentszóródást8 nem észleltünk betegeinken. A 27-78 hónapig terjedő követési idő alatt fél-egy évente rendszeresen végzett általános kivizsgálás egyik betegben sem talált metastasist. Ötödik esetünkben az első csontszcintigráfia a XI-XII. thoracalis csigolyán kisfokú többletaktivitást írt le, de az ellenőrző vizsgálatok nem igazoltak áttétet. A dolgozat megírásakor végzett telefonos interjú szerint valamennyi beteg jó általános állapotnak örvend, legutóbbi vizsgálatuk (valamennyi féléven belül történt) óta szemészeti és általános statusukban változás nem állt be. Megbeszélés A chorioidea-melanoma kezelési lehetőségei megszaporodtak az utóbbi évtizedekben.14 Kezdetben a szem eltávolítása volt az egyetlen terápia, majd közepes és kisméretű tumoroknál előtérbe kerültek a bulbusmegtartó eljárások, mint az irradiáció (brachytherapia ruténium106 vagy jód125 applikátorral, protonbesugárzás), transvitrealis endoresectio, krioterápia, szemfenéki lézerkezelés, transpupillaris thermotherapia (TTT).11"17-21 A TTT során infravörös lézer szembe vetítésével a tumort átmenetileg, kb. 45 °C-ra melegítjük (hyperthermia). Journée-de Korver és mtsai szövettani vizsgálatai alapján a chorioidea-melanoma szürkés elszíneződésig történő felmelegítése 3,9 mm mélységig a tumorsejtek necrosisát (közvetlen citotoxikus hatás) és a tumor saját ereinek thrombosisát okozza.7 A lézer hatása fokozható az ICG angiográfiánál használt indocianin zöld (ICG) festékkel.11,16 A kezelt terület határa oldalt és a mélyben éles, a környező szövetek nem károsodnak. A tumor feletti retina is károsodik az esetek 70%-ában, de az esetleges subretinalis exsudatio nem befolyásolja a tumorban kifejtett hatást.7 Az optimális hatás elérésére az alacsony energiájú kezelést kb. egy percig, a szövet szürke elszíneződéséig kell végezni egymást részben fedő gócokkal a tumor teljes területén és a környező ép szövet kb. 0,5-1 mm-es „biztonsági” zónájában. Kerülendő a korai, már pár másodperc után keletkező elfehéredés, mely a felszínes szövetek koagulációját jelzi.19 A sikeres kezelés hatására a tumorsejtek gyorsan elhalnak, eltakarításuk azonban hetekig tart,19 így klinikailag a tumor 1-2 hónap alatt hegesedik. Ha a regresszió elégtelen, a kezelés 3 hónap múlva ismételhető.1619 A fenti hatásmechanizmusból következik, hogy a TTT csak kisméretű melanomák kezelésére javasolt. Nagy forgalmú szemészeti onkológiai centrumok tapasztalatai alapján a melanomás betegek 10%-a alkalmas a TTT-kezelésre.16 Szigorú betegszelekció és adekvát technika mellett a terápia az esetek 90%-ában maradandó tumorregressziót eredményez.16 Az elmúlt 6 évben 11 chorioidea-melanomában szenvedő beteget kezeltünk klinikánkon TTT-vel. A 11 beteg közül 8-nál volt sikeres a terápia. Egy betegen pszichés okokból történt kezelés, de az eset tanulságai miatt (lásd szendvicsterápia szövettani eredményei) nem zártuk ki a tanulmányból. A tumor alapja több esetben, magassága két betegnél haladta meg a COMS által meghatározott „kis melanoma” méretét. A nemzetközi irodalomban a melanomák TTT-kezelésének eredményeiről megjelent tanulmányok mindegyikében beszámoltak 8 mm-nél szélesebb és 3 mmnél vastagabb tumor kezeléséről.8,9,16,19,22 A szélesebb alapú tumoroknál (három betegnél) a daganat szélén kiegészítő argonlézeres kezelést is végeztünk. A demarkációs céllal történő tumorszéli fotokoagulációs kezelést brachytherapia kiegészítéseként Damjanovich és mtsai is ajánlják.5 A kezelés mellékhatásaként Shields és mtsai a betegek 44%-ánál retinalis trakciót, 41%-ánál vénaág-, 12%-nál artériaág-szűkületet, 9%-nál cystoid maculaödémát írt le a kezelt terület feletti retinán.14 Saját eseteinkben mindenkinél észleltünk kis és közepes fokú kaliberingadozást a TTT feletti retina erein, de ezek nem okoztak látásromlást. Öt betegben észleltünk tünetmentes subretinalis fibrosist. Egy betegben vezetett a többszöri TTT-, majd argonlézer-kezelés trakciós retinaleváláshoz, ami vitrectomiát tett szükségessé. Sikertelen kezelés jele a tumor növekedése, vagy átmeneti regresszió utáni, legtöbbször hegszéli recidívája. Shields 256 TTT-vel kezelt beteg közül 9%-nál észlelte a tumor rekurrenciáját.16 Hasonlóan 8%-ban észlelt eredménytelenséget Zaldivar és munkacsoportja,22 míg a betegeket szigorúbban szelektáló, vagyis kisebb átlagos tumorméret mellett kezelő Singh és munkacsoportja az esetek 2,8%-ánál volt csak eredménytelen.18 Fokozott a helyi tumorrecidíva veszélye 3 mm-nél magasabb, kis pigmenttartalmú (amelanoticus), a Pámer Zsuzsanna
