Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)
2005-06-01 / 2. szám
74 Szemészet zódik a metastasis veszélye,1 ezért megelőzési céllal egyre gyakoribb a kis melanomák kezelése14 is. A kezelés akkor indikált, ha a tumor nő, vagy növekedési hajlamot mutat. Növekedésre utaló rizikótényező a 2 mm-nél nagyobb vastagság, juxtapapillaris elhelyezkedés, „orange pigment” a tumoron, vagy kísérő subretinalis folyadék, látási panaszok jelenléte.416 Míg a fenti jelek hiányában csak az esetek 4%ában figyeltek meg tumornövekedést, addig egy jel megléte esetén 36%, mind az ötjei mellett 56% a növekedést mutatók aránya.16 Amennyiben a tumor 2 mm-nél vastagabb, tüneteket okoz, eléri az opticust és növekszik, már fennáll az áttétképződés veszélye is.15 Folberg megfigyelései szerint a tumoron észlelt érabnormalitások is fokozott metastasisveszélyt jeleznek.6 Kisméretű szemészeti daganatok terápiájánál az egyik fő szempont a tumor destrukciója mellett a látásfunkció megőrzése. Az Oosterhuis és kollégái által 1995-ben ajánlott transpupillaris thermotherapia (TTT), mely a szövet felmelegítésével (45 °C) elpusztítja a daganatsejteket, trombotizálja a tumor ereit,7 és csak a kezelés területére lokalizálódó mellékhatásokkal bír,713 egyre szélesebb körben használt módszer kisméretű szemfenéki daganatok kezelésére.2,16,18,19,22 Klinikánk korábbi közleményében beszámoltunk öt melanomában szenvedő beteg sikeres TTT-kezeléséről.2 A jelen dolgozatunkban az elmúlt 6 évben kezel 11 beteg TTT-kezelésével elért hosszú távú eredményeinkről, tapasztalatainkról számolunk be. Betegek és módszerek 1997. december és 2002. április között 11 chorioidea-melanomában szenvedő betegen végeztünk TTT-kezelést. A betegek adatait, kezelésük időpontját, paramétereit a kórlapokból, a tumor kezelés előtti és utáni méretét a dokumentációhoz fűzött В-scan ultrahangos képekről, ill. Topcon kamerához csatolt digitális rendszeren tárolt szemfenéki fotók és fluoreszcein angiográfiás felvételek elemzéséből nyertük. Vizsgáltuk a betegek demográfiai adatait, panaszait, kezelés előtti és utáni látásélességét, az egyéb beavatkozásokat, a fél-egy évente végzett metastasiskutatás (laboratóriumi vizsgálatok, hasi ultrahang, mellkasröntgen, koponya-CT, csontszcintigráfia) eredményeit, az enucleatiora került szemek szövettani leleteit. A szemfenéki felvételeket elemezve vizsgáltuk a tumor elhelyezkedését, kísérő tüneteit (pl. orange pigment, subretinalis folyadék), kezelés előtti és utáni méreteit, a kezelés retinára és annak ereire gyakorolt mellékhatásait. A tumor magasságát В-scan vizsgálattal mm-ben mértük, a tumor alapjának méreteit a fluoreszcein angiogramok digitális mérése alapján mindig a papillaátmérőhöz viszonyítva, azt mindenkinél 1,5 mm-nek véve szintén mm-ben adtuk meg. A transpupillaris thermotherapiát mindig ugyanaz a személy (K. B.) végezte. A kezelés a betegek felvilágosítása, beleegyező nyilatkozata, pupillatágítás után cseppérzéstelenítésben történt. A réslámpához adaptált infravörös (816 nm) lézerrel Volk „area centralis” kontaktlencsén keresztül a tumor méretétől függően 1-3 mm-es, egymást részben fedő góccal, 300-700 mW energiával addig melegítettük a tumort, míg szürkés elszíneződést láttunk (30-60 s). A tumor szélén túl kb. 0,5-1 mm-es biztonsági zónát is kezeltünk. A kezelés után a betegeket kezdetben havonta, majd a tumor teljes regressziója után 3 havonként, 3 év után hathavonta ellenőriztük. Megismételtük a TTT-kezelést, ha az ellenőrző vizsgálatkor nem láttunk kellő regressziót, vagy a tumor látszólagos hegesedése után rekurrenciát észleltünk. Enucleatiót javasoltunk azoknak a betegeknek, akikben háromszori kezelés ellenére nem regrediált a tumor, vagy a hegszélen megjelenő új tumorgóc vastagsága meghaladta a 3 mm-t. Az eltávolított szemeken a PTE ÁOK Kórbonctani intézetében részletes szövettani vizsgálat, egy üvegtesti vérzés, trakciós leválás miatt pars plana vitrectomián átesett szem üvegtesti mosófolyadékából citológiai vizsgálat történt. Eredmények 1997. decembertől 2002. áprilisig klinikánkon chorioidea-melanoma miatt vizsgált betegek közül 10-nek a hátsó póluson elhelyezkedő kisméretű tumor miatt javasoltuk a transpupillaris thermotherapiát. Egy fiatal betegen a felajánlott enucleatiót elutasító magatartása miatt volt kezelés (6. esetünk). A betegek adatait az 1. táblázatban a klinikánkon történő jelentkezés sorrendjében (elsők a régebben kezelt betegek) tüntettük fel. Valamennyi betegnél a tumor okozta szemészeti tünetek (látásromlás, foltlátás, torzlátás), növekedést jelző rizikótényezők jelenléte indikálta a TTT-t. A legtöbb beteg (8) nő, a középéletkor 55 (23-70) év volt. Hat esetben a jobb szemen észleltük a daganatot. Két betegben a látóidegfőt érintette (mindkét szem enucleatiora került) a tumor. Öt szemen a temporalis inferior kvadránsban, ebből háromnál a papillától kevesebb mint 2 PD-nyi távolságra, négy szemen a temporalis superior kvadránsban, mind a négy a papillától kevesebb mint 2 PD-nyi távolságra helyezkedett el a melanoma. Négy esetben dokumentáltunk „orange pigmentet” a tumor felszínén, három tumort serosus retinaleválás kísért, négy betegen mindkét növekedést jelző rizikótényezőt észleltük. Az átlagos követési idő 54,2± 16,9 (27-78) hónap volt. A tizenegy betegben a kezelés előtti átlagos tumormagasság 2,77±0,9 (1,8-5,2) mm volt, mely a kezelés után 1,8±1,2 (0-3,9) mm-re csökkent. Az átlagos tumor szélesség 6,25±2,1 (2,5-10) mm volt a kezelés előtt, mely a kezelés után 1-2 mm-el nőtt a tumor szélén kezelt biztonsági zóna miatt. A TTT-kezelések száma átlagosan 3,2±2,0 volt. Kezdetben több ülésben történt a kezelés, majd a szigorúbb betegszelekció és feltehetően a nagyobb tapasztalat miatt egyre kevesebb lett a szükséges kezelések száma. A kezelések közötti időszak átlagosan 3,8±2,8 hónap volt. Három esetben hosszabb szünet után (1. eset 36 hónap, 7. eset 10 hónap, 11. eset 15 hónap) recidiva miatt történt ismételt kezelés. A kezelések 8 betegben vezettek teljes tumorregresszióhoz. Egy betegben elégtelen regreszszió (6. eset), két betegben (1. és 11. eset) látszólag sikeres kezelés után észlelt, TTT-kezelésre nem regrediáló széli recidiva miatt enucleatiót végeztünk. Nem számolva a sikertelen esetek adataival (1., 6„ 11. eset), a kezelés előtti átlagos tumormagasság 2,5±0,5 (1,8-3,5) mm volt, mely a kezelés után 1,26±0,9 (0-2,4) mm-re csökkent. Egy sikeres kezelés példáját mutatja a 1. ábra. Két betegnél a kezelés után a maculatájat is érintő subretinalis folyadék felszívódásával Pámer Zsuzsanna
