Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)

2005-10-01 / 3. szám

142. évfolyam (2005)

149

gyulladás az orbita szöveteire is átterjed, panophthalmitis alakulhat ki protrusióval és a bulbus mozgáskorlátozottságával (1 betegünknél), ilyenkor sajnos enucleatiora kényszerülhetünk. Korábban Bársony számolt be nyílt szemsérülés után kialakult panophthalmitisről, ahol szintén enukleálni kellett a sérült szemet.1

Krónikus posztoperatív endophthalmitis esetén a tünetek közül a szemhéjvizenyő, chemosis és a fájdalom hiányozhat. Ezek a tünetek egy késői endophthalmitises betegünknél sem fordultak elő.

Trabeculectomia után a filtrációs lebeny gyulladása, ún. blebitis lehet az endophthalmitis előzménye. Amennyiben a filtrációs műtét során implantátumot is beültetnek, az a kötőhártyát erodálhatja. Egyes mikroorganizmusokról feltételezik, hogy az ép conjunctiván is átjuthatnak, de Seidel-teszttel is mindig keresnünk kell a fertőzés forrásául szolgáló filtráló nyílást.

A biomikroszkópos vizsgálatok mellett nélkülözhetetlen az ultrahangvizsgálat is az endophthalmitis súlyosságának, a kezelés hatékonyságának megítélésében, a vitrectomia indikációjának felállításában és a műtét időpontjának meghatározásához.3,16 Eseteinkben az ultrahangvizsgálatot naponta többször is elvégeztük a betegség progressziója esetén.

Posztoperatív endophthalmitis esetén törekednünk kell a kórokozó identifikálására. Betegeinknek csak 10%-ában tudtunk kimutatni kórokozót, ezek 90%-ban Gram-pozitív kórokozók voltak. Az Endophthalmitis Vitrectomy Study tanulmányában adatainkhoz hasonlóan a kitenyészett kórokozók 94,2%-a Gram-pozitív volt.7 Később, más szerzők anyagában nagyobb arányban fordultak elő a Gram-negatív baktériumok (-30%) és a gombák (~18%).14Az antibiotikus kezelésnél tehát figyelemmel kell lennünk a Gram-negatív kórokozók emelkedő arányára.

Az Endophthalmitis Vitrectomy Study ajánlása szerint akut posztoperatív endophthalmitis esetén kézmozgáslátásnál rosszabb funkciójú betegeknél azonnali vitrectomia javasolt intravitrealis antibiotikum adásával, ennél jobb látóélesség esetén üvegtesti mintavételt és intravitrealis antibiotikum adását javasolták.6

Klinikánkon az összes korai posztoperatív endophthalmitises beteg látóélessége a tünetek észlelésekor, illetve klinikánkra érkezéskor 3 m-ről ujjolvasásnál rosszabb volt. Tekintettel a rossz funkciókra és a tünetek súlyosságára, más szerzőkkel egyetértve mi is azonnali vitrectomiát végeztünk, és teljes vitrectomiára törekedtünk, bár néha a törőközegek borússága csak „core” vitrectomiát tett lehetővé.13 Úgy gondoljuk, hogy a vitrectom iával nagyobb baktériumtömeget, több toxint, gyulladásos terméket, izzadmányt, kötegeket, sűrű üvegtestet tudunk eltávolítani, hamarabb érhető el az üvegtesti borússág mérséklődése, csak így érhető el a hátsó üvegtesti határhártya leválasztása, csökkenthető a tractiós retinaleválás kockázata, esetleg eltávolítható a macula direkt toxikus károsodását okozó határhártya mögötti „tályog”. Vitrectomia során elvégezhető az anyagvétel a leoltáshoz, valamint az intravitrealis térbe beadott antibiotikum eloszlásához is jobbak a feltételek, bár toxikus hatásuk is jobban érvényesülhet.

Krónikus posztoperatív endophthalmitisben, különösen a glaucomaellenes filtrációs műtétek után kialakult endophthalmitisek esetén azonnali vitrectomia javasolt, esetleg

általános antibiotikum adásával.12 Klinikánkon trabeculectomia utáni késői posztoperatív endophthalmitis miatt 2 beteget kezeltünk, egyiküknél enucleatiora kényszerültünk, míg a másik beteg teljes látóélességgel gyógyult intravitrealisan, valamint általánosan adott antibiotikumkezelés után.

Összefoglalás

A szemmegnyitó műtétek száma napjainkban új eljárások bevezetésének köszönhetően (phacoemulsificatio, intravitrealisan adott gyógyszerek) folyamatosan emelkedik. A posztoperatív endophthalmitis rizikójának csökkentése érdekében ki kell használnunk a bővülő lehetőségeket, de az antibiotikumok adásánál figyelembe kell vennünk egyrészt az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának veszélyét, valamint betegeink általános állapotát is, nehogy látásuk megmentésére törekedve egészségüket veszélyeztessük. A közvetlen posztoperatív időszak komplikációmentes volta nem biztosíték a szövődmények kialakulása ellen, ezért különös gonddal vizsgáljuk betegeinket a műtét utáni szakban és a rendszeres kontrollvizsgálatoknál.9 Ha endophthalmitis tüneteit észleljük, ne késlekedjünk a beteg vitreoretinalis centrumba irányításával és a szükséges diagnosztikus vizsgálatok után a kezelés megkezdésével.

Irodalom

1. Bársony V: Endophthalmitis - panophtalmitis. Orvosképzés 1991;

66,- 312-320.

2. Bausz M„ Csukás Zs.: A posztoperatív endopthalmitisekről klinikánk másfél éves beteganyaga kapcsán. Szemészet 1999; 136: 79-87.

3. Bertényi A.: Echoophthalmográfia. Újabb eredmények a szemészetben. ŐSZI kiadvány 1985; 1: 7-47.

4. Buzard K.. Liapis S.: Prevention of endophthalmitis J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1953-1959.

5. Cooper B.A., Holekamp N.M., Bohigian G., Thompson P.A.: Casecontrol study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral tunnel and clear corneal wounds. Am J Ophthalmol 2003;

136: 300-305.

6. The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479-1496.

7. The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 1996; 122: 830-846.

8. Fiedler 0., Rácsán Zs., Győry J., Bőgi J.: Hályogműtétet követően kialakult endophthalmitis kezelésében alkalmazott módszerek. Szemészet 1999; 136: 167-173.

9. Győry , Ferencz M., Rácsán Zs.: Kedvező kimenetelű posztoperatív endopthalmitis esete. Szemészet 1999; 136: 175-178.

10. Hariprasad S.M., Blinder K.J., Shah G.K., Apte R.S., Rosenblatt B„ Holekamp N.M., Thomas M.A., Mieter W.F., Chi J., Prince R.A.: Penetration pharmacokinetics of topically administered 0,5% moxifloxacin ophthalmic solution in human aquous and vitreous Arch Ophthalmol 2005; 123: 39-44.

A POSZTOPERATÍV ENDOPHTHALMITIS KEZELÉSE KLINIKÁNKON