Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)
2005-10-01 / 3. szám
A 21. sorszámmal jelölt 78 éves nőbeteg bal szemét sérülés miatt enukleálták, jobb szemén extracapsularis hályogműtétet, majd perforáló keratoplasztikát végeztek. A corneavarratokat 10 hónap után távolították el. A varratszedés után 2 hónappal érkezett klinikánkra endophthalmitisszel a beteg. Helyi és általános antibiotikum- és szteroidkezelést kezdtünk, pars plana vitrectomiát végeztünk intravitrealis amikacin és vancomycin adásával, a cornea X h-nál nyitott sebét zártuk. A kötőhártya-váladékból Staphylococcus aureus tenyészett ki. A gyulladás megszűnése után 2 hónappal rekeratoplasztikát végeztünk, de a beültetett korong borús maradt, a követési idő végén is gyulladásmentes szem látóélessége csak szem előtti fénysejtés. 22. sorszámmal jelölt 92 éves, igen elesett nőbetegünket több intézményben kezelték lábszárfekély, orbánc miatt. A bal szemen, perforált szaruhártyafekély miatt végeztünk perforáló szaruhártya-átültetést. A conjunctivaváladékból Staphylococcus epidermidis tenyészett ki. A műtét után szteroid- és a kórokozó-érzékenységének megfelelő antibiotikum-kezelést is alkalmaztunk. A műtét utáni 4. héten a kontrollvizsgálatnál a cornea varratainak meglazulását észleltük, ezért újabb varratokat helyeztünk be. 2,5 hónappal ezután betegünk otthonában elesett, majd a sérülés után 2 héttel jelentkezett klinikánkon, mikor a bal szemen a beültetett korong kibillenése, endophthalmitis volt látható bizonytalan kézmozgáslátással, szem előtti fénysejtéssel. Tekintettel a beteg rossz gyógyhajlamára, általános állapotára a sérült, rossz funkciójú szemet enukleáltuk. Posztoperatív endophthalmitises betegeinket a kórkép észlelése, illetve klinikánkra való felvételük után a klinikánkon használatos protokoll szerint kezeltük. A réslámpás, biomikroszkópos vizsgálatot követően ultrahangvizsgálatot végeztünk a hátsó szegmentum állapotának pontosabb megítélése érdekében, átfecskendeztük a könnyutakat.2’18 Minden betegünknél mintát vettünk mikrobiológiai vizsgálatra a kötőhártyazsákból. Amennyiben csarnoköblítést is végeztünk, 15 fokos késsel készített kis cornealis seben keresztül tuberkulinfecskendővel először 0,1 ml csarnoktartalmat szívtunk le, s csak a mintavétel után végeztük el az antibiotikumos csarnoköblítést (1 mg/0,1 ml vancomycin, 0,2 mg/0,1 ml amikacin). 15 betegünknél végeztünk pars plana vitrectomiát standard háromkapus behatolásból. A vitrectomia elején mikrobiológiai vizsgálatra mintát vettünk az üvegtestből, a vitrectom szívócsövéből. A 12. sorszámmal jelölt betegünknél a korábbi cataractaműtét alagútsebének varrata körül kialakult beszűrődés területéből vettünk kaparékot bakteriológiai vizsgálatra. A mikrobiológiai vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Mikrobiológiai Intézetében végezték el, a korábban közölt metodikával.2 A műtét során törekedtünk a minél teljesebb vitrectomiára, amihez gyakran a rossz látási viszonyok miatt a corneahám lekaparására is szükségünk volt. A vitrectomia végén az üvegtesti térbe megfelelően hígított antibiotikumot juttattunk (1 mg/0,1 ml vancomycin, 0,4 mg/0,1 ml amikacin, adható ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml is). A műtétek végén subconjunctivalisan antibiotikumot (25 mg/0,5 ml vancomycin, 25 mg/0,5 ml amikacin, adható ceftazidim 100 mg/0,5 ml is) és szteroidot (4 mg/ml betamethasone) injektáltunk. Betegeink a posztoperatív szakban helyi pupillatágító (tropicamid, atropin, phenylephrine), szteroid (prednisolon 0,5%) és szükség esetén szemnyomáscsökkentő kezelésben részesültek, általános antibiotikus és szteroidkezelés mellett. Betegeink állapotának változását napi többszöri biomikroszkópos és ultrahangvizsgálattal követtük. A követés során a gyulladás progressziója, az üvegtest borússágának fokozódása miatt 2 betegünknél kényszerültünk a vitrectomia megismétlésére, 1 betegen intravitrealisan és subconjunctivalisan adtunk antbiotikumot a posztoperatív szakban. Eredmények A könnyutak minden betegünknél átfecskendezhetők voltak. Tizenegy korai posztoperatív endophthalmitises betegünk közül egynél volt a kórkép megjelenése késleltetett, azaz 14 napon túl jelentkező. Tizenegy esetben 6 hét után észleltük először az endophthalmitis tüneteit, vagyis krónikus kórképként jelentkezett az endophthalmitis. Tizenegy esetben derült ki a megelőző műtét valamilyen komplikációja, 2 esetben a seb elégtelen záródása, 9 esetben a hátsó tok szakadása, melyből 4 esetben lencserészek süllyedtek az üvegtestbe. Betegeink látóélességének átlaga felvételkor 0,022 volt (tárgylátás nélküli és 0,25 között változott), távozáskor 0,131 (tárgylátás nélküli és 0,6 között). Öt beteg távozás után nem jött kontrollvizsgálatra klinikánkra. A 17 tovább is követett beteg látóélessége a követési idő (1 hét - 24 hónap, átlag 6 hónap) végén 0,193 (tárgylátás nélküli és 1,0 között) volt. A látóélesség változása átlagosan 0,171 (-0,23-0,999) volt. Tíz beteg látóélessége javult távozásra 0,1-re vagy ennél jobbra. Három esetben kényszerültünk az endophthalmitises szem enucleatiójára. Egy betegen intravitrealis antibiotikuminjekció volt a kezelésünk, 15 betegen végeztünk pars plana vitrectomiát intravitrealis antibiotikum adásával, közülük egy beteg az endophthalmitis mellett kialakult szaruhártyafekély miatt perforáló keratoplasztikára is szorult. Három betegünk konzervatív kezelésben részesült. A 20. sorszámmal jelölt beteg rossz általános állapota miatt voltunk kénytelenek eltekinteni a tervezett vitrectomiától, ezért alkalmaztunk konzervatív kezelést, 12. sorszámmal jelölt betegünk alagútsebéből eltávolítottuk a beszűrt környezetű 2. ábra. A II. sorszámmal jelölt betegünk réslámpánál készült felvétele az endophthalmitis észlelésekor A POSZTOPERATÍV ENDOPHTHALMITIS KEZELÉSE KLINIKÁNKON
