Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-03-01 / 1. szám
141. évfolyam (2004) 59 (12/19 szem), kisebb részt pedig fibrovascularis pigmentepithel-leválás (7/19 szem) képét utánozták. Egy esetben az angiográfia a pigmentepithelium repedésének lehetőségét vetette fel. A szem OCT-leképezésén jól láthatóvá vált a pigmentepithel-réteg folytonossági hiánya (4. ábra) A neovascularisatiós membrán és a pigmenthepithel viszonyát vizsgálva háromféle elrendeződéssel találkoztunk. A 122 exudatív AMD-s szem közül 14-ben a membrán a pigmenthepithel és a neurosensoros retina rétegeinek megfelelő echók között helyezkedett el, 6 szemben a pigmentepithel alatt, 18 szemben pedig a pigmentepithelt áttörve bizonyos részei alatta, mások felette ábrázolódtak. 84 szem esetében a neovascularisatiós membrán és a pigmentepithel rétegeinek megfelelő reflexiók nem voltak elkülöníthetőek, így azok egymáshoz viszonyított helyzetét nem tudtuk meghatározni (5. ábra). Megbeszélés Az optikai koherencia tomográf segítségével a szövettani jellegű kétdimenziós képalkotás révén olyan információkhoz juthatunk a szemfenéki folyamatok - mint például az időskori macula-degeneratio - tisztázásában, amilyeneket az eddigiekben semmilyen más módon in vivo nem érhettünk el.9,14 Saját tapasztalataink megerősítették, hogy az OCT-tomogramok mind a száraz, mind a nedves típusú macula-degeneratio esetében az angiográfia mellett hasznos adatokkal szolgálnak a léziók pontosabb differenciálásához. A betegek beszámolásai alapján a vizsgálat nem fárasztó, és az infravörös megvilágításnak köszönhetően kisebb megterhelést jelent az angiográfiás vizsgálatoknál, sőt akár a fundusfotózásnál is. Az irodalomban megjelent tanulmányokhoz hasonlóan a mi eredményeink is azt mutatták, hogy a száraz típusú macula-degeneratióban kialakuló léziók, mint a puha drusen vagy a geografikus atrophia és a pigmentzavarok OCT-vel -akár angiográfiás vizsgálatok nélkül is - megbízhatóan identifikálható elváltozások.6'23 Az exsudativ AMD-s szemek esetében - a serosus, a drusenoid, illetve a haemorrhagiás és fibrovascularis pigmentepithel-leválást kivéve - már nem volt ilyen egyértelmű a helyzet. A subretinalis neovascularisatiós membránok OCT- leképezését elemezve, a Macular Photocoagulation Study által meghatározott fluoreszcein angiográfiás klasszifikáció nehezen volt alkalmazható. Az angiográfiás felvételeken klasszikus membrán képét mutató elváltozások - az irodalmi adatoknak megfelelően6,23 - ugyan leggyakrabban a pigmentepithel jól körülírt megvastagodásaként ábrázolódtak, néhány szemben azonban okkult membránok esetében is hasonló tomogrammal találkozhattunk. A retinalis pigmentepithel kevéssé körülírt szabálytalan megvastagodását mutató tomogramok angiográfiás megfelelőjének leggyakrabban az okkult CNV ismeretlen forrásból származó késői festékszivárgást mutató formája bizonyult. Néhány esetben azonban klasszikus membránok OCT-leképezésekor is a pigmentepithel rétegének kevéssé körülírt, szabálytalan megvastagodását találtuk. Tehát az angiográfiával hasonló viselkedésű elváltozások az OCT segítségével gyakran különböző morfológiai képet mutattak. Ugyanezt fordítva is tapasztaltuk: eltérő viselkedésű angiográfiás léziók OCT-vel hasonló anatómiai szerkezetűnek ábrázolódtak.6,8'23 Felvetődik a kérdés, hogy az OCT-képeken megfigyelt szerkezeti variációk alapján, az - eddig kizárólag az angiográfiás diagnózison alapuló - terápiás kritériumokat a jövőben érdemes lenne újragondolni. A tomogramok értékelése során az OCT-vizsgálat további előnyeit és hátrányait vizsgálva azt tapasztaltuk; hogy az OCT-készülék különösen jól alkalmazható volt a neurosensoros és a pigmentepithel-leválás elkülönítésére. Rendkívül érzékeny volt subretinalis és az intraretinalis folyadék, valamint a FLAG-képeken gyakran nehezen felismerhető kis kiterjedésű pigmentepithel-leválás kimutatására. Hasznos volt a szemfenéki elváltozások foveához viszonyított helyzetének pontos meghatározásában. Önmagában azonban nem volt alkalmas a membránok kiterjedésének vizsgálatára. Nagy kiterjedésű, több komponensből álló, vagy extrafovealisan elhelyezkedő membránok esetén a lézió minden részletének pontos OCT-leképezéséhez az angiográfiás képek fontos segítséget nyújtottak a leképezési vonal megfelelő pozicionálásában. Saját gyakorlatunkban ezért az OCT-vizsgálatot mindig az angiográfiát követően végezzük el. Gyakran nehézséget okozott a klasszikus membránok és a előrehaladott hegesedő membránok elkülönítése csak OCT segítségével, azok kevert jellege miatt. A heges elváltozások esetében gyakran észleltük a retina elvékonyodását, aktív membránoknál pedig az intraretinalis folyadékűrök jelenlétét6. Végül a fluoreszcein angiográfiához hasonlóan az OCT sem bizonyult alkalmasnak a masszívabb vérzés alatti chorioidealis elváltozások leképezésére, mivel az előbbi a mélyebb rétegek jelentős árnyékolását okozta.6,23 A közelmúltban több közlemény vizsgálta a neovascularisatiós membrán és a pigmentepithel viszonyának szerepét az exsudativ AMD sebészi kezelésének eredményességében. Megfigyelték, hogy gyulladásos betegségekben, illetve myopiában kialakult CNV-k eltávolítása esetén kedvezőbbek az eredmények. OCT-vel vizsgálva ezek a membránok minden esetben a pigmentepithel felett helyezkedtek el. Ebből arra a következtetésre jutottak, hogy a CNV és a pigmentepithel viszonyának meghatározása exsudativ AMD-s betegek esetén is fontos segítség lehet a sebészi membrán eltávolításra alkalmas szemek kiválasztásában.8 Saját megfigyeléseink - egyéb irodalmi közlésekhez hasonlóan6,23 - azonban 5. ábra. Pigment epithel felett ábrázolódó neovascularisatiós membrán. Az OCT-tomogramon az RPE fuziformis megvastagodása látható, aminek a két határoló vonala jól látható. A foveoláris behúzottság jól látható, a neuroepithelben apró cysták. A leképezés 6 mm hosszú Az OPTIKAI KOHERENCIA TOMOGRÁF ÉS A FLUORESZCEIN ANGIOGRÁFIA SZEREPE AZ IDŐSKORI MACULA-DEGENERATIO VIZSGÁLATÁBAN
