Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-09-01 / 3. szám
141. évfolyam (2004) 321 a későbbiekben az implantátum csövének bevezetésére szolgáló nyílás elkészítése előtt, limbalis segédnyíláson keresztül az elülső csarnokba viszkoelasztikus anyagot juttattunk. Ez jelentősen megkönnyítette a cső csarnokba vezetését a 23 G méretű tűvel készített, szoros nyíláson keresztül. A viszkoelasztikus anyag az implantátumon akadálytalanul kiürült, átmeneti szemnyomás-emelkedést nem okozott. Az általunk végzett 15 beültetés közül 3 esetben észleltük, hogy a második-hatodik posztoperatív hónap közötti időszak egy részében a szemnyomás klinikailag jelentős mértékben emelkedett. Az egész csoport átlagos szemnyomása pedig tendenciaszerűen magasabb volt a 6. hónapnál, mint egy évnél. Ez az átmeneti nyomásemelkedés a „plate” környéki episcleralis sebgyógyulással magyarázható, és összhangban áll az irodalmi adatokkal.115,19 A gyógyulás során a kérdéses időszakban a kollagéntermelés, azaz a hegszövet kialakulása dominál.15 Ennek az a következménye, hogy a „plate” felett a felszívásra képes, erezett subconjunctiva felülete csökken, ezért a csarnokvíz felszívódása is csökken, a szemnyomás pedig nő. Ilyenkor a „plate” környéki terület elődomborodása fokozódhat (8. ábra). Ez az állapot az encapsulált filtrációs lebenynek felel meg, és ahhoz hasonlóan a sebgyógyulás során a hegszövet remodellizációjával általában megszűnik. Az átmeneti időszakban kiegészítő szemnyomáscsökkentő kezelésre és a hegesedést csökkentő kortikoszteroid szemcseppes terápia folytatására van szükség. Véleményünk szerint a tartósan jó funkció kialakításához a napi 3-5 alkalommal végzett kortikoszteroid-cseppentés a műtét utáni fél évben mindenképpen célszerű. Az általunk alkalmazott, hosszan tartó kortikoszeroid-cseppentés adhatja a magyarázatát annak, hogy miért rendeződött 12 és 18 hónapnál a szemnyomás átmeneti nyomásemelkedéssel járó eseteinkben, míg mások15 a mindössze hat hétig tartó kortikoszeroid-cseppentés mellett csupán 26%-ban tapasztalták az első posztoperatív hónapok hypertoniás fázisának megszűnését. Az eseteinkben fellépett szövődmények nem gátolták meg a beavatkozás sikerességét. A szövődmények egyik része elsősorban a szemnyomás csökkenésével magyarázható (egyszeri hyphaema kialakulása egy neovascularis glaucomás esetben, átmeneti serosus chorioidea-leválás két esetben). Cornealis komplikáció,18 cataracta-képződés vagy progreszszió,2 blebitis vagy endophthalmitis,7,21 suprachorioidealis vérzés,20 protrusio vagy diplopia10 anyagunkban nem fordult elő. Mivel betegeink valamennyien felnőttek voltak, a gyermekkorban végzett implantációk kapcsán előforduló szövődményekkel2,4,14 nem találkoztunk. Egy szemen az elülső csarnokba ültetett implantátum hat hónapig tartó optimális működést követően elzáródott, és működésképtelenné vált. Az elzáródást heveny elülső uveitis váltotta ki oly módon, hogy a gyulladásos izzadmány az implantátum csövén át ürülve az irist a cső belső nyílásába húzta, ahol az kitapadva rögzült. Az implantátum csövének ilyen elzáródása a sikertelenség egyik gyakori oka.10 Magunk az iritis szanálása után a megemelkedett szemnyomás rendezésére második Ahmed S-2 implantátumot ültettünk be az egyetlen még szabad területre, az alsó nasalis negyedbe. A nasalis lokalizációt az anatómiai viszonyok szűkössége miatt általában kerülik, noha sikertelen első implantáció után gyakran kerül sor sikeres második beültetésre.8 Saját esetünkben azért 8. ábra. Az Ahmed S-2 implantátum „plate”-része felett a conjunctivát a csarnokvíz előredomborítja. A „plate” feletti domború filtrációs lebeny a jó csarnokvíz-kivezetés jellemzője, de az átmeneti encapsulatio idején, az átmeneti szemnyomás-emelkedéssel párhuzamosan, a filtrációs lebeny domborúsága is fokozódik (nyilakkal jelölve) választottuk az alsó nasalis implantációt az alsó temporalis helyzetű első Ahmed-eszköz explantálása és az annak helyébe történő beültetés helyett, mert minél kisebb gyulladásos reakciót és hegesedést kívántunk a második beavatkozással kiváltani. A hátsó csarnokba történő implantáció a hátsó csarnoki műlencsét viselő, korábban pars plana vitrectomián átesett szemen nem ütközött akadályba, az esetleges újabb iritis okozta elzáródás kockázatát pedig jelentősen csökkentette, és kielégítő funkciót biztosított. Az implantátum erodálódása a csarnokvíz-elvezető eszközök egyik fő szövődménye,7,9,16 amely növeli az endophthalmitis kockázatát.7 Bár a csarnokvíz-elvezető implantátumokkal és ezeken belül az Ahmed S-2 implantátummal összefüggő endophthalmitis ritka,1,2,7,10,12'14,17,18,21,22 megelőzésére nagy figyelmet kell fordítani. Az implantátumcső erodálódását a cső limbus mögötti szakaszának gondos fedése jelentősen csökkenti.9 A felezett scleralebenyt vagy - elvékonyodott sclerájű buphthalmusos szemeken - a donor sclerával történő fedést sikeresen alkalmaztuk betegeinkben. Emellett preparált pericardium allograft is használható a cső fedésére, ez azonban a donor sclera alkalmazásánál jóval költségesebb.16 Saját betegeink közül egy esetében (13. implantáció) alakult ki a kötőhártyaseb tartós gyógyulási elégtelensége a „plate” egyik szélén. Mivel az implantáció komplikációmentes volt, és a conjunctiva-plasztikák, valamint az amnion-transzplantáció után sem gyógyult be tartósan a conjunctivaseb, valószínűsíthető, hogy a szövődményt az előrehaladott inzulinfüggő diabetesben, általános atherosclerosisban szenvedő, több érsebészeti műtéten is átesett beteg csökkent sebgyógyulási képessége okozta. A kétrétegű fascia lata és amnionfedés végül kedvező eredményt hozott, ám ezen műtét után hosszú követési idővel még nem rendelkezünk. Egy másik betegen (7. implantáció) heves bakteriális conjunctivitis váltotta ki a csövet fedő conjunctiva és a scleralebeny necrosisát. A conjuntivitis erőteljes antibiotikum-kezelése és necrectomia után a donor sclerával és amnionnal történt fedés teljes gyógyulást és Tapasztalataink Ahmed S-2 csarnokvíz-elvezető implantátummal magas szemnyomású, egyéb módszerekkel...
