Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-03-01 / 1. szám
12 Szemészet szemnek (3., 4., 5., 6., 10., 11., 12., 13., 14., 15. beteg; 10/16, 62%) volt táblavisusa, közülük 8 szem (4., 5., 10., 11., 12., 13., 14., 15. beteg; 8/16, 50%) látása 5/9-nél jobb volt. A PVR-rel szövődött esetekben a táblavisusa egyetlen szemnek (6. beteg; 1/8, 12,5%) volt. Az anatómiai és funkcionális eredményeket (PVR - fekvő retina; 5/9-nél jobb látásélesség), valamint a PVR miatt végzett re-ppv-k számát a két betegcsoportban külön-külön is elemeztük. A statisztikai vizsgálat eredményét a 3. táblázatban foglaltuk össze. Megbeszélés Coleman 1982-ben a súlyos áthatoló sérülést szenvedett szemek vitrectomiával történő kezelését illetően 3 időintervallumot, „sebészi ablakot” jelölt meg.4 Az első időintervallum, amikor el lehet végezni a vitrectomiát, 24-72 órán belül a sérülést követően. Előnye, hogy ekkor a törőközegek még tiszták, a gyulladásos reakció még nem kifejezett, hátránya a szövetek vérbősége miatt a vérzésveszély, mely ha bekövetkezik, nehezebben uralható helyzetet teremt. A második időintervallum 7-14 nappal a sérülés után. Előnye, hogy ekkor már megkezdődött, ill. teljessé válhatott a hátsó üvegtesti határmembrán leválása, az alkalmazott kezelés hatására a gyulladásos reakció lecsengőben van, a vérzésveszély kisebb, a subretinalis, ill. subchorioidealis vérzés elfolyósodott. Hátránya viszont, hogy már megindulhattak proliferativ vitreoretinopathiához vezető fibrotikus folyamatok. A harmadik időintervallum 30 nappal a sérülés után. Előnye, hogy ekkorra a gyulladásos reakció csaknem teljesen megszűnt, a vérzésveszély igen csekély. Hátránya, hogy a proliferativ folyamatok kifejezettek.4,9,16 Machemer állatkísérletekben egyértelműen igazolta, hogy a retina felszínén maradó hátsó üvegtesti határmembrán fontos szerepet játszik a proliferativ vitreoretinopathia kialakulásában.15 Ugyancsak állatkísérletekben kimutatták, hogy ha a sérült szem vitrectomiáját a trauma után 70 nappal végzik, akkor az eredmények a kialakult PVR miatt a vitrectomián át nem esett szemekével azonosak. Az első 14 napban végzett vitrectomia esetén a PVR gyakorisága szignifikánsan kisebb, mint a 70. napon történt vitrectomia után. Ugyanakkor a PVR kialakulása szempontjából nem találtak lényeges különbséget abban, hogy a vitrectomiát a sérülés utáni 1. vagy 14. napon végezték.3 Retrospektív, konszekutív tanulmányokban hasonló eredményeket figyeltek meg.19 így az 1980-as években egyre inkább az a tendencia mutatkozott, hogy a hátsó üvegtesti határmembrán spontán leválása miatt a sérülés után érdemes halasztva végezni a vitrectomiát, a hátsó szegmentumban rekedt idegentest eltávolítását. A vélemények akkor is ellentmondásosak voltak. Heimann az endophthalmitis veszélye miatt úgy fogalmazott, hogy a sérülés után ne keljen fel, ill. ne nyugodjon le a nap úgy, hogy az idegentest benn van a szemben.6 Az ezredfordulóra a korai vagy halasztott vitrectomia problémája ismét előtérbe került.16 A Szemészet hasábjain Kuhn és mtsai egyértelműen megfogalmazták, hogy a hátsó szegmentumba csapódott idegentest eltávolításakor a pars plana vitrectomia a választandó eljárás.10 A műtét tervezhető, csak az ún. nagy kockázatú sérülések esetén kötelező az azonnali vitrectomia: endophthalmitis észlelése a beteg jelentkezésekor, réz idegentest.14 Retrospektív tanulmányunkban a statisztikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az I. (vitrectomia halasztottan, minimum 7 nappal a trauma után, amikor már megindult a hátsó üvegtestleválás) és a II. csoport (vitrectomia a korai szakban, a sérülést követő 72 órán belül, amikor még a műtét során nem észleltünk hátsó üvegtestleválást) összehasonlítható. Az I. és a II. csoport között - az irodalmi adatokkal1,7,16 - egyezően nem találtunk szignifikáns különbséget a PVR kialakulását illetően, valamint a követési idő végén leírt anatómiai és funkcionális eredmények között. A statisztikai számítások azonban azt mutatták, hogy a „spontán üvegtestleválás” csoportban több mint kilencszer nagyobb a kockázata a PVR-nek, kétszer nagyobb annak a kockázata, hogy a levált retinát nem sikerül visszafektetni, és ötször nagyobb a kockázata a gyengébb látásnak. Az I. csoportban szignifikánsan több re-ppv-t végeztünk, mint a II. csoportban. Endophthalmitis sem a primer sebellátást, sem az idegentest eltávolítását követően nem fordult elő egyik csoportban sem. (Egy betegnek már a primer sebzárás előtt endophthalmitise volt.) Siderosis egyetlen szemben sem alakult ki. Ma egyre inkább úgy gondolják, hogy a sérülést követő hátsó üvegtestleválás nem „spontán” folyamat, hanem az üvegtest zsugorodásának következménye.1'7 Nemcsak állatkísérletekben igazolódott, hogy a poszttraumás PVR kialakulásában az üvegtesti vérzésnek igen jelentős sze-3. táblázat. A Fisher egzakt teszt összefoglalása I. csoport II. csoport Fisher P Odds-arány Relatív kockázat Anatómiai eredmény: 6/8 (75%) 7/8 (100%) 1,00 2,33* 2,00 fekvő retina/összes szem 0.167-32,61 0,223-17,9 Funkcionális eredmény: 3/8 (37%) 6/8 (75%) 0,314 5,00** 2,50 5/9-nél jobb visus/összes szem 0, 583M2,82 0,671-9,313 PVR/összes szem 6/8 (75%) 2/8 (25%) 0,131 9,00 3,00 0,935-86,57 0,846-10,63 Re-ppv-k száma/összes műtét 12/14 (85%) 2/9 (22%) 0,006 21,00 3,86 2,396-184,1 1.115-13,34 * Az odds-arány a levált retinára vonatkozik. **Az odds-arány az 5/9-nél gyengébb visus kialakulásának kockázatát mutatja Récsán Zsuzsa
