Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)

2003-12-01 / 4. szám

3. ábra. Ismételt PTK-kezelés utáni gyógyult állapot

máját és/vagy az elülső bazálmembrán disztrófiáját követően alakulhat ki. A poszttraumás RCE egyoldali, a hám-bazálmembrán egység körülírt, sérülést követő elváltozása, míg az elülső bazálmembrán disztrófiájánál annak réslámpás tünetei mindkét oldalon megtalálhatók tünetmentes periódusban is. Az elülső bazálmembrán disztrófiája kétoldali hámelváltozás, mely a populáció 15%-ában előfordul, de csak az érintett betegek 5%-ának okoz panaszt, RCE tünetegyüttest. Ismeretes az irodalomban idiopathiás RCE is.1

Khodadust írta le, hogy a betegség hátterében az epithelium és a bazálmembrán közötti károsodott adhéziós rendszer áll.9 Kenyon és Chaves szövettani vizsgálatai szerint ez az adhéziós rendszer a hámréteg bazálsejtjei és a bazálmembrán hemidesmosomáiból, valamint a Bowman-membrán VII. típusú kollagént tartalmazó lehorgonyzó filamentumaiból áll. Az elülső bazálmembrán disztrófiájánál szövettanilag az epithelium microcystáit, a bazálmembrán megvastagodását, kóros kollagén és fibrózus szövet lerakódását figyelték meg.8 In vivo konfokális mikroszkópos vizsgálattal további részletek kerültek leírásra. Rosenberg a bazális hámsejtekben depozitumokat, alatta mikroredőket és repedéseket, károsodott idegvégződéseket és az elülső stromarész elváltozásait találta RCE-s betegeknél tünetmentes időszakban, épnek látszó réslámpás kép mellett.22

A RCE terápiájaként - függetlenül az etiológiától - konzervatív vagy sebészi módszerek használatosak. Nedvesítő cseppek, kenőcs, kötés hatására az akut tünetek megszüntetése, illetve hosszas alkalmazás esetén a kiújulás megakadályozása 90%-ban sikeres.6 A tünetek kiújulása esetén gyakran alkalmaznak terápiás kontaktlencsét, melyet legalább 6 hétig kell viselni, ennyi idő szükséges az adhéziós rendszer újraépüléséhez. Ezzel a módszerrel azonban fokozódik a szaruhártya fertőzésének és ereződésének veszélye, melyek súlyosabb szövődmények, mint maga az alapbetegség. A terápiás kontaktlencsét viselő RCE-s betegek végleges gyógyulási aránya Williams és Buckey betegeiben 50% volt.25

Az elülső stroma punkcióját végezhetjük 25-ös vastagságú tűvel, illetve Nd:YAG lézerrel. Közös hatásuk, hogy kis, körülírt mikrohegesedést létrehozva elősegítik az egészséges epithelium-stroma adhéziót. A végleges gyógyulás aránya ezen módszernél 70-80%, azonban a szaruhártya centrumában kialakult hegesedés látásromlást okozhat.13 Rubinfeld az elülső stroma punkcióját követő Staphylococcus-keratitis esetét ismerteti.23

Reidy 8 év alatt különböző módszerrel kezelt 104 RCE-s beteg adatairól számol be. A betegek 45%-ánál anamnesztikus sérülés, 29%-nál az elülső bazálmembrán disztrófiája, 17%-nál mindkettő szerepelt kiváltó okként. Érdekes megfigyelést közöl: betegei 87%-ában az erózió a szaruhártya alsó harmadában alakult ki. Ötvenkét betegnél alkalmazott konzervatív kezelés mellett a kiújulási arány 6%, 38 betegnél alkalmazott mikropunkció után 40% volt, 11 betegnél történt hámlekaparás, 18%-os kiújulási aránnyal és 4 betegnél gyémántfúróval végeztek felületes részleges keratectomiát, mely után egy betegnél recidiváltak a tünetek.21

Az excimer lézerrel végzett fototerápiás keratectomia (PTK) a RCE kezelésében minőségi változást hozott. A fotoabláció során lehetséges a károsodott szaruhártyaszövet körülírt, pontos elpárologtatása a környező, egészséges epithelium károsítása nélkül. Az így kialakult igen sima szaruhártyafelszínt a hámsejtek akadály nélkül befedik, új, erős hemidesmosomalis egységet alkotva. Különböző szerzők különböző mélységű terápiás megközelítést javasolnak, egyesek 10 pm, mások 5 pm vastagságban ajánlják a hámfosztott terület alapjának kezelését.111 Nagy szerint elégséges a 3-4 pm közötti kezelési mélység, amennyiben a kóros bazálmembrán vastagsága ezt nem haladja meg.15 Eredménytelenség esetén a kezelés megismételhető. A kezelés kis mélységével magyarázható, hogy RCE-s betegeknél PTK után gyakorlatilag nem fordul elő hegesedés, ún. „haze”, mely mélyebb kezelések után relatíve gyakoribb A Bowman-membrán - melynek sérülése felelős a „haze” kialakulásáért - 10-12 pm vastag, ezt a mélységet a RCE kezelésekor nem szükséges átlépni.11

Az excimer lézeres fotoabláció hatásmechanizmusa a RCE terápiájában nem teljesen tisztázott. Nyúl- és majomcorneák excimer lézeres kezelése utáni szövettani vizsgálatok kimutatták, hogy az elülső bazálmembrán mentén hemidesmosomák és VII. típusú kollagénrostok szaporodnak fel, melyek a lehorgonyzó filamentumok felépítésében alapvető fontosságúak.12 Emberi szövettani vizsgálatok is arra utalnak, hogy fotoabláció után már két héttel új bazálmembrán és többszörös hemidesmosomák alakulnak ki. Ugyanez a tanulmány kimutatta epitheliumsejtek vándorlását a cornea-stromába, ami szintén növeli az érintkezési felszínt.11 Általános excimer lézeres gyakorlati tapasztalat, hogy kezelés után nehéz eltávolítani a hámot, az igen erősen tapad a stromához.11

Az excimer lézeres fotoablatív terápiás beavatkozás legfőbb mellékhatása a szaruhártya görbületének megváltozása miatt létrehozott esetleges refrakcióváltozás, mely a cornea laposabbá válása miatt általában hypermetropiás irányú. Ez a változás nagymértékben függ az ablációs mélységtől. RCE kezelésénél a 3-5 pm corneaszövet elpárologtatása refrakcióváltozást nem okoz.11-15-24

A RCE excimer lézeres kezelését ismertető beszámoló tanulmányok mindegyike ígéretes eredményekről számol be. Dausch és mtsai 45 RCE betegükből 43 meggyógyult a PTK-kezelést követően.3 Ohman és mtsai átlagosan 15 hónapon át követett 37 betegénél 100%-os volt a gyógyulás, 6 betegnél azonban ismételni kellett a kezelést. Összehasonlították továbbá a 3, illetve 5 pm mélységű kezelést az

Popper Mónika