Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)

2003-03-01 / 1. szám

140. évfolyam (2003)

100%

80%

60%

40%

20%

Panretinalis photocoagulatio'

Photocoagulatio nélkül

1995-97

1995-97

□ >0,5

□ <0,15

■ fényérzékelés

□ <0,5

И <0,14

nélkül

6. ábra. Posztoperatív vízus (preoperatív panretinalis lézerkezelés után, anélkül)

nimálisan 2000 lézergócot jelent, 2-3 ülés alatt elvégezve.9 Francia10 adatok szerint nagyobb a preoperatív befejezett panretinalis kezelések aránya, mint hazánkban (adataink szerint 1997-ben is még a betegek 28%-a kezeletlenül került műtétre), kiemelten fontosnak tartják a súlyos komplikációk megelőzésében és a műtétek eredményességének befolyásolásában. Adataink szerint is a műtéti kimenetet jelentősen befolyásolta a preoperatív befejezett panretinalis lézerkezelés (46%-kal több a 0,15 vagy annál jobb vízusú szemek aránya).

A Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study8 segített meghatározni az indikációkat a vitrectomia elvégzésére fel nem szívódó üvegtesti vérzések esetén és kiemelte a rizikótényezőket és a műtéti komplikációkat. Amennyiben 3 hónap alatt fel nem szívódó üvegtesti vérzés8 vagy ideghártya-leválással fenyegető tractio alakul ki,18 PPV válik indokolttá. A PPV eredményességét legjobban a retina preoperatív állapota, a műtét előtti panretinalis lézerkezelés megtörténte és a preoperatív vízus befolyásolja. Tractiós esetekben a macula veszélyeztetettsége sürgős műtétet indikálhat.18 A műtétek kimenete bizonytalan, 1983-ban mintegy 50%-ban találták kezelhetőnek ezt a súlyos állapotot.3 Ez az arány a technika fejlődésével fokozatosan javult,18 2 és ezzel párhuzamosan gyakoribbá vált a reoperáció, illetve az olajbeültetés20 (adataink szerint +8, illetve +29%-kal).

Irodalmi adatok és saját eredményeink szerint a leggyakoribb intraoperativ komplikációk a retinalis erekből eredő vérzések és az iatrogén retinaszakadások,4 míg műtét után az ideghártya-leválás, üvegtesti bevérzés és az iris rubeosis.17 A retinaléziók arányát magyarázza, hogy elsődleges célunk mindig a tractiók oldása volt, akár iatrogén szakadások létrehozásával. Ezt a célt igazolni látszik az, hogy a reablatiók aránya jobbnak bizonyult, mint az irodalmi adatokban szereplők, és annak ellenére, hogy a tractiós esetek száma nőtt, a reabláció aránya 7%-ra csökkent. A reproliferációk arányának csökkenését a preoperatív és intraoperatív lézerkezelések arányának növekedése magyarázhatja. Rendkívül fontos a perifériás üvegtest mind teljesebb eltávolítása az elülső proliferáció megelőzésében,16 melynek aránya beteganyagunkban elhanyagolhatónak bizonyult.

Helbig és munkatársai11,12 kiemelik, hogy PPV után 6 hónappal az esetek 25%-ában a posztoperatív látásélesség rosszabb mint 5/200. Klinikánkon 1990-94 között ez az arány 44%, 1995-97 között 25% volt. A javulás okát abban látjuk, hogy a II. csoportban magasabbá vált a műtét előtt lézerkezelt szemek aránya és elérhető volt a műtét alatti fotokoagulálás lehetősége. Irodalmi adatok szerint ez az arány 4 év múlva 41%-ra emelkedik, aminek oka ideghártya-leválás, maculopathia vagy opticopathia3. Bár átlagosan a műtét utáni retinaleválás 18%, (klinikánkon 1990-94 között 10%, 1995-97 között 7%), tractiós esetekben ez az arány 54%-nak mutatkozott (klinikánkon 1995-97 között 36%).

Saját műtéti technikánkban kiemelendő, hogy célunk a hátsó üvegtest leválasztása, eltávolítása, az elülső üvegtest alapos eltávolítása és a trakciót okozó összes membránréteg teljes eltávolítása volt, még akkor is, ha ez a vitrectomia során retinalis anyaghiányok keletkezésével járt. Ez magyarázza az elülső proliferáció alacsony előfordulási arányát és azt, hogy az irodalminál kisebbnek bizonyult a reablatiók aránya. Megfigyelhető, hogy az 1994-97 közötti időszakban a posztoperatív üvegtesti vérzés aránya megnövekedett, ennek valószínű magyarázata a súlyos leválással szövődött esetek arányának növekedése.

Eredményeink igazolják, hogy a diabeteses retinopathia kezelésében a megfelelő indikációval és technikával - elegendő gócszámmal - végzett lézeres fotokoaguláció a szemorvos vezető fegyvere. Ennek eredménytelensége vagy hiánya esetén a PPV az egyetlen eljárás a funkció helyreállítására, megőrzésére, illetve a további komplikációk megelőzésére. Megállapítottuk, hogy betegeink mind anatómiai értelemben, mind a vízust tekintve javulást mutattak. A preoperációs leválás aránya 46%-ról 8%-ra csökkent (p=0,00001) és a szemek 66%-ában javult a látásélesség. Fel kell hívni a figyelmet azonban arra, hogy a beavatkozás kb. 9%-os kockázattal jár a fényérzés elvesztése szempontjából, de súlyos esetekben ennek a veszélye műtét nélkül is fennáll. Hasznosnak tartjuk, ha a diabeteses betegek ellenőrzését és a lézerkezelését végző szemorvosok vitrectomiás centrumokban rendszeresen továbbképzéseken vesznek részt. Fontos kiemelni, hogy bár a lézerkezeléssel, a műtéttel a hátsó szegmentum állapotát stabilizálhatjuk, de a diabetest meggyógyítani nem tudjuk.

Irodalom

1. Aiello L.P., Avery R.P., Arrig P.G.: Vascular endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 118, 445 (1994).

2. Arrig P.G., Cavallerano J.: The role of vitrectomy for diabetic retinopathy. J Am Optom Assoc 69, 733-740 (1998).

3. Blankenship G.W.: Posterior retinal holes secondary to diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 101, 885 (1983).

4. Brown G.C., Tasman WiS., Benson W.E.: Reoperation following diabetic vitrectomy. Arch Ophthalmol 101, 506 (1992).

5. Davis M.D., Fisher M.R., Gangnon R.E., Barton F, Aiello L.M.,

Chew E.Y., Ferris F.L., Knatternd G.L.: Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report 18. Invest Ophthalmol Vis Sei 39, 233-252 (1998).

Vitreoretinalis sebészet jelentősége diabetes mellitus okozta retinopathia kezelésében