Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-09-01 / 3. szám
198 Szemészet sós membrán vázaként szolgáló lencsetok és elülső üvegtesti határhártya, illetve elülső üvegtest is eltávolításra kerül. Korunk szürkehályog-műtétjének természetes igénye a műlencse implantációja. Felnőtt uveitises szemeken végzett extracapsularis cataracta-eltávolítással és hátulsó csarnoki műlencse implantációjával Fosternek és munkacsoportjának 82%-ban sikerült elérni 20/40 vagy annál jobb visust.8 Ez az eredmény a hosszú távú követés (átlag 81,4 hó) után 75%-ra módosult.16 Uveitises szemeken végzett phacoemulsificatióról először Estefanous és munkatársai számoltak be, akik 39 szemen végeztek cataractaműtétet PCL-implantációval.6 A visus az esetek 87%-ában volt jobb 20/40-nél, vagy egyenlő. Bár a visuseredmény hasonlóan jó mind az extracapsularis technikánál, a phacoemulsificatiónál kisebb a szövődmények (CMO, posterior synechiák) aránya.6,8 Ennek oka valószínűleg a kisebb sebbel járó kisebb sebészi trauma, másrészt a zárt rendszernek köszönhetően ritkábban előforduló intraoperativ vérzés. Eseteinkben mindkét típusú (ECCE és phacoemulsificatio) műtétnél kis seben keresztüli lencseleszívás történt. Máig vitatott kérdés: szabad-e műlencsét beültetni a JCA- uveitis eredetű, gyermekkorban kialakuló cataracták műtétje során. A dilemma oka egyrészt a betegségre jellemző hátulsó synechiákra való hajlam, mely az estek jelentős részében már preoperative is megfigyelhető, azon túl a műtét által indukált gyulladásos relapszus miatt, ami az egyéb típusú uveitisekkel összevetve szignifikánsan nagyobb mértékben vezet fibrotikus membrán és hátulsó synechiák kialakulásához.8 Másrészt viszont a lensectomia-vitrectomiának kétségtelen előnyei mellet egyik nyilvánvaló hátránya az aphakiás korrekció igénye. Féloldali eseteknél külön probléma lehet a gyermekek kontaktlencseviselés iránti intoleranciája, mely az esetek akár 38%-ában is előfordulhat.12 Ezen túl lehetetlenné teheti a kontaktlencse-viselést az arthritisben szenvedő beteg manipulációs nehézségei és a cornea sávos degenerációja, illetve a szteroid szemcsepp krónikus használatának igénye. Speciálisan JCA-uveitisben kialakuló cataracták esetében először 1996-ban Probst számolt be 7 beteg 8 szemén végzett phacoemulsificatiós műtétről, ahol hátsócsarnok-lencsét implantáltak.18 Bár műtéteik eredményesek voltak (1 kivételével az összes szemen 20/40 vagy jobb visust értek el), felhívták a figyelmet, hogy elsősorban a 19 év fölötti betegek viszonylag ép és gyulladásmentes szemein várható siker, míg a kisebb gyermekek esetében igen heves posztoperatív gyulladást észleltek fibrotikus membránképződéssel, hátsótok-megvastagodással. Lundvall és Zetteström17 7 JCA-es uveitises gyermek (3,5-10 év) 10 szemén végzett szürkehályog-eltávolítást, ahol a lencse leszívását követően hátulsó capsulotomiát, illetve elülső vitrectomiát végeztek és a tokba heparinbevonatú PMMA lencsét ültettek. Tízből 9 esetben visusjavulást értek el, ugyanakkor 7 esetben hátsótok-megvastagodás illetve szekunder membránképződés miatt reoperációra, illetve Nd: YAG-iridotomiára volt szükség. A műtéti előkészítésnek nagy jelentősége van a várható eredmények vonatkozásában. Irodalmi adatok és saját eredményeink alapján a következő „séma” ajánlható: szürkehályog-műtétet bármilyen uveitis esetén - beleértve a JCA-hoz társuló eseteket is - legalább 3 hónapos gyulladásmentes periódus után végzünk. Javasolt intenzív gyulladásellenes kezelést alkalmazni a perioperatív időszakban.15,17,18 A műtétet megelőző 1 héten át lokális szemcseppkezelés, a preoperatív 2 naptól pedig szisztémás szteroidkezelést alkalmazunk. A műtét végén subconjunktivalisan depó szteroid, illetve széles spektrumú antibiotikum készítményt adunk. Az általános kezeléshez hasonlóan természetesen itt sem lehet szigorú sémákat alkalmazni. Az ideális kezelés mindig betegenként dől el: figyelembe véve a kortörténetét, aktuális szemészeti és általános állapotát. Betegeinknél a folyamatosan alkalmazott immunszuppresszív kezelés alatt eltekintettünk az általános szteroidos előkészítéstől. A betegség prognózisában kiemelkedő jelentősége van a szemnyomás alakulásának. Mind a korai, mind a kései posztoperatív szakban elengedhetetlen a szemnyomás rendszeres ellenőrzése. A műtét előtt normális tenziójú szemeken is kialakulhat mind glaucoma, mind pedig hypotonia. Ez utóbbi, krónikus fennállása esetén, a szemgolyó phthisiséhez vezethet. A glaucoma kialakulásában szerepe lehet a sebészi beavatkozás indukálta gyulladásnak, míg a hypotonia hátterében egy láthatatlan gyulladásos membrán szerepelhet, mely a corpus ciliare elemelésével vezet a csarnokvíz termelésének csökkenéséhez.15 A műlencse-beültetés során észlelt korai komplikácók közül a hátsó synechia és a gyulladásos membránképződés, a kései szövődmények közül a hátsó tok megvastagodása kiemelendő.17,18 Ez utóbbi aránya akár 70%-ot is elérhet.17 Nehezen mérhető a valóban műtét után megjelenő macula-oedemák aránya. Egyes vizsgálatok szerint a macula-oedemával kísért uveitises estek 58%-ában nem történt bulbusmegnyitó műtét.3 Kanski beteganyagában15 a rossz végső visus 11,5%-áért az amblyopia volt felelős. Bár ez a faktor nem a műtéttel, hanem éppen fordítva, annak elmaradásával áll okozati öszszefüggésben, a műtéti indikáció felállítása és az előkészítés során mindenképpen számolnunk kell vele, méghozzá éppen azoknál a gyermekeknél, akik a műtéti szövődményeket tekintve is a legmagasabb rizikójú csoportot képezik. A beültetendő műlencse anyagát illetően nem írták le egyetlen anyag kizárólagos előnyét sem a JCA-es csoportban, az egyéb eredetű uveitises cataracta műtétjeinek tapasztalatai alapján a felszínkezelt PMMA, az összehajtható lencsék közül pedig az acryl alapanyagú lencsék jönnek szóba. A hidrofil acryl lencsék az uvealis bikompatibilitás, a hidrofób acryl pedig a capsularis biokompatibilitás terén mutatnak előnyös tulajdonságokat.1 Fontosnak tartjuk, hogy az implantáció a tokzsákba, ne pedig a sulcusba történjen. Utóbbi esetben ugyanis az irisgyök állandó mechanikus izgalma a gyulladás fellángolására hajlamosít. Az egyik esetünkben fennálló szekunder glaucomát sikerült egy kevésbé invazív módszerrel egyensúlyban tartanunk. Ismételt műtéti beavatkozásokkal és intenzív gyulladáscsökkentő, illetve immunszuppresszív kezelés mellet betegeink visusa hosszú távon stabilizálódott. A második betegnél - már valószínűleg preoperative - kialakuló macula-oedema azonban a sikert limitáló tényezőként szerepel. Az általunk beültetett műlencsék típusának kiválasztását meghatározta a műtétek idején elérhető választék. Két esetünk kapcsán a heparinnal felszínkezelt és hagyományos PMMA lencsék egyaránt jó választásnak minősültek. Géhl Zsuzsanna
