Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-09-01 / 3. szám
180 Szemészet Primer pterygiumban 3,8-10,9, recidiváló pterygiumok esetén 25-37,5%-os recidívarátáról számoltak be az amniontranszplantációt alkalmazó szerzők.1518-21 Ezek az eredmények nem jobbak, mint akár a conjunctiva/limbus transzplantációval, akár a mitomycin-C-applikációval elértek. Előnye ennek alapján nem az alacsonyabb recidívarátában lenne, hanem abban, hogy használata által elkerülhetnénk érintetlen conjunctivaterületek megbontását, vagy az antimetabolit-kezeléssel járó kockázatot. Elve azzal a lehetőséggel, hogy a conjunctivahiány amnionnal történő pótlásakor nem kell szövethiánytól tartani, Solomon és mtsai23 az amniontranszplantációval kombinált pterygiumműtéteiket úgy módosították, hogy a kúszóhártyát az előzőeknél sokkal kiterjedtebben távolították el és intenzívebb szteroidkezeléssel kombinálták. így az előzőkben18 észlelt recidívarátájukat közel harmadára csökkentették, és ezzel elérték a conjunctivatranszplantációval vagy MMC-applikációval kombinált pterygiumműtétek sikerarányát. Saját régebbi közleményeinkben a mostanihoz hasonló megoszlású, vegyes pterygium-csoportban conjunctiva/ limbus transzplantációval, illetve mitomycin-C-applikációval 14,3, ill. 15%-os recidívarátát tapasztaltunk.8-9 Ez az amniontranszplantációval általunk elért eredményekhez képest egyértelműen jobb, így az amnion itt leírt alkalmazási módja nem tűnik kedvezőnek a pterygium műtéti megoldásánál. Meg kell azonban jegyezni, hogy azon eseteinkben, amelyekben recidiva alakult ki, a kiindulási állapothoz képest mind a conjunctiva állapota, mind a cornealis inváziót tekintve sokkal kedvezőbb a jelenlegi helyzet, mert a recidiva és a hegesedés a limbust átlépve minden esetben megállt; a műtét előtt több esetben meglévő Symblepharon és mozgáskorlátozottság nem alakult ki. Emiatt bizonyos speciális esetekben, amikor conjunctivalis autotranszplantáció nem lehetséges (pl. egyidejűleg két irányból növekvő, kiterjedt és előrehaladott kúszóhártyák; recidiváló pterygium olyan szemen, amelyen már egyéb conjunctivaterületek is hegesek; pterygiumműtét olyan glaucomás szemen, amelyen filtrációs műtét esetleges későbbi szükségessége felmerül) és antimetabolit alkalmazása is kockázatosnak tűnik (pl. autoimmun betegség), indokolt lehet az amniontranszplantáció. A különböző eredetű perzisztáló cornealis hámhiányok, steril ulcusok gyógyulási hajlama az esetleges toxikus hatású helyi kezelés elhagyása, erőteljes lubrikáció, könnypont-elzárás, terápiás kontaktlencse alkalmazása mellett is sok esetben igen csekély. Ebben a bazálmembran hiányának komoly szerepet tulajdonítanak, hiszen a cornealis epithelium épségéért a bazálmembrán nagymértékben felelős.26 Valószínű, hogy a perzisztáló cornealis hámhiányok amniontranszplantáció után gyakran megfigyelt gyógyulásában nagy szerepe van a transzplantált szövet bazálmembránjának, ha vannak jelen működő limbalis őssejtek. Ismert, hogy limbalis epithelialis sejtek in vitro tenyészthetők amnionon,16 és klinikai eredmények is utalnak arra, hogy a limbalis őssejtek képesek transzplantált amnion felszínén elterjedni.'-20-24 Nem egyértelmű, hogy mi lesz az átültetett amnion későbbi sorsa. Permanens bazálmembránt képez-e, vagy a felszínén végbemenő hámosodást követően átadja a helyét a bazális hámsejtek által újdonképzett bazálmembránnak? A bazálmembrán szubsztitúcióján kívül azonban az amnion már említett, cryopreservatio után is kimutatható, biológiailag aktív anyagai is komoly szerepet játszhatnak a gyógyulási folyamatban, a hámosodásban, a szemek általunk is tapasztalt gyors békéssé válásában.22 Különösen azon esetekben számítanak az alkalmazóik az amnionnak ilyen jellegű biológiai hatásaira, amikor a hámhiánynál nagyobb területet fedve, „biológiai kontaktlencseként” alkalmazzák az amniont („onlay” technika). Ilyenkor az amnionnak fizikai barriert jelentő és biológiai hatásai érvényesülhetnek együttesen, szemben az „inlay” technikával, amikor a fedés a kóros területre szorítkozik, annak reményében, hogy a fenti két hatáson kívül, azzal egyidejűleg az amnion bazálmembrán-szubsztitúcióra való alkalmasságát is kiaknázzák.14 Anyagunkban 5 esetben (No 2-6.) alkalmaztunk perzisztáló cornealis hámhiány miatt amniontranszplantációt (részben „inlay”, részben „onlay” módszerrel, részben a két módszer kombinálásával), zömmel konzervatív eszközökkel történt, de hosszú távon elégtelen eredményt hozó terápiás próbálkozás után. Ezen szemek mindegyike rövid idő alatt behámosodott a műtétet követően, közülük 4-nél (No 2., 3., 4., 6.) a követési idő egész időszaka alatt stabil maradt a hám. Ez ezekben a komoly terápiás nehézséget jelentő esetekben nem jelentéktelen eredmény, és megerősíti azon véleményeket, amelyek szerint az amniontranszplantáció elősegítheti perzisztáló cornealis hámhiányok gyógyulását. Átfogó, randomizált, kontrollált tanulmány azonban ezen a téren még nem történt, így nehéz megállapítani, hogy azokban az esetekben, amikor az amniontranszplantáció sikeresnek bizonyult, egyéb módszerekkel nem lehetett volna-e hasonló jó eredményt elérni, illetve kimerültek-e az egyéb terápiás lehetőségek az amniontranszplantáció alkalmazása előtt. Az amnion transzplantációjával kapcsolatba hozható szövődményt nem tapasztaltunk egy esetünkben sem. Potenciális veszélynek tartjuk az esetleges lokális, vagy a donor szisztémás betegségéből származható szisztémás infekciót, de az alapfolyamatnak a helytelen indikáció alapján való alkalmazása miatti esetleges rosszabbodása is komplikációnak számíthat. Ezek miatt csak körültekintő alkalmazása lehet indokolt. Összefoglalásként megállapíthatjuk, hogy az amniontranszplantáció biztonságos eljárás, ha a donorra, valamint az amnion nyerésére és tárolására vonatkozó alapvető szabályokat betartjuk, és ha helyes indikáció alapján alkalmazzuk. Pterygium, főleg recidiváló pterygium esetén nem tartjuk egyértelműen kedvezőnek az alkalmazását (magas recidívaráta, de a kiindulási állapothoz képest minden esetben egyértelműen kedvezőbb helyzet egy év elteltével), bár bizonyos speciális esetekben, ha autológ conjunctiva-átültetés vagy antimetabolit alkalmazása nem lehetséges vagy nem javasolt, indokolt lehet. Különböző eredetű perzisztáló cornealis hámhiányok és steril ulcusok gyógyításában a kedvező eredményeink alapján eddigi terápiás fegyvertárunk ígéretes új eszközének tartható, de a módszer invazív jellege miatt a nem-invazív terápiás lehetőségek kimerítése után tartjuk csak indokoltnak az alkalmazását. Kerényi Ágnes
