Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-09-01 / 3. szám
152 Szemészet követően 1 szemen a retina visszafeküdt, a másik két esetben ismételt reoperációra volt szükség. A gyulladásos aktivitás vizsgálata során a posztoperatív követési idő alatt recidív gyulladásos epizódot összesen a szemek 12,5%-ában (3/22 szem) észleltünk. A folyamat stabilizálódását figyelhettük meg a terápiás szükséglet változásainak vizsgálata során is (1. ábra). A műtét előtti szisztémás szteroidterápia folytatására csak egy esetben kényszerültünk, a többi beteg esetében a gyulladás helyi kezeléssel uralhatóvá vált. A funkcionális eredményeket illetően: műtét előtt tábla-visusa 9, ujjolvasása 7, csak fényérzése 6 szemnek volt. 5/12-nél jobb visus nem volt. A műtétet követően jelentős (2 sornál nagyobb) látásjavulást 13 szemen, 3 szemen pedig ennél kisebb javulást észleltünk; 2 szem visusa a preoperatív szinten stabilizálódott, látásromlás 4 szemen következett be. A látásélesség változását az 5. táblázatban és az 2. ábrán foglaltuk össze. Megbeszélés A hátsó és intermedier uveitis általában krónikus lefolyású, mely az esetek 81%-ában kedvezően reagál általános vagy helyi szteroid-, illetve immunszuppresszív kezelésre.16 A hosszantartó terápia azonban jelentős mellékhatásokkal jár (hypertonia, diabetes mellitus, osteoporosis, fokozott onkológiai kockázat stb.). Gyakran az agresszív gyógyszeres kezelés ellenére súlyos látásromlást okozó komplikációk alakulnak ki: üvegtesti borússág, illetve bevérzés, epiretinalis fibrosis, cystoid macula-oedema, tractiós vagy exsudativ retinaleválás. A pars plana vitrectomia lehetőséget nyújt ezen elváltozások megoldására. A várható prognózist legfőképpen a preoperatív vitreoretinalis patológia súlyossága befolyásolja. Legrosszabb kimenetel tractiós retinaleválást okozó kiterjedt fibrosis és neovascularisatio esetében várható.13 Epiretinalis membránok krónikus uveitisben 30-38%-ában alakulnak ki. Eltávolításuk irodalmi adatok szerint jelentős látásjavuláshoz vezet, bár prospektiv randomizált tanulmány nem áll rendelkezésre.12 Az uveitisben fellépő cystoid macula-oedema operatív kezeléséről eltérő vélemények láttak napvilágot. Egyes tanulmányok szerint sarcoidosis okozta uveitisben és pars planitisben a vitrectomia a betegek 78%-ában a macula-oedema csökkenéséhez, illetve megszűnéséhez vezetett. Mások nem észleltek javulást a szteroid- vagy acetazolamid-kezelésre nem reagáló macula-oedemák esetében a műtétet követően sem.716 A krónikus uveitis súlyos, látást veszélyeztető következményei gyakran már gyermek- vagy serdülőkorban kialakulnak. Irodalmi adatok juvenilis endogén intermedier uveitisben szenvedő gyermekeken végzett korai vitrectomia felnőttekével egyezően kedvező eredményeiről számolnak be.814 Betegeink között a vitrectomiát követően 18%-ban figyeltünk meg látásromlást, és három esetben kényszerültünk reoperációra. Mindegyik szemen már az első műtét előtt tractiós ablatiót és proliferativ vitreoretinopathiát találtunk. A 22 szem közül 2 esetben végeztünk ppv-t epiretinalis membrán miatt, egyik esetben a látásélesség a műtét után jelentősen javult, másik esetben a preoperatív visus stabilizálódott. Öt cystoid macula-oedema miatt operált betegünk közül az oedema csökkenését és a látás javulását 4 szemen észleltük. Betegeink 31%-a (7/22) volt 16 évnél fiatalabb. Öt beteg szenvedett juvenilis endogén intermedier uveitisben, 2 betegnél pedig Toxoplasma-fertőzés igazolódott. Látásjavulás 5 betegen következett be. Gyermekkorban, megfigyeléseink szerint, a vitrectomia elvégzését nehezíti a hátsó póluson erőteljesen tapadó hátsó üvegtesti határhártya, és bár a cataracta kialakulása a felnőttekéhez képest a műtét után általában csak hosszabb idő után következik be, minden beteg esetében számolnunk kell egy későbbi szürkehályog-műtét szükségességével. Másrészről a szisztémás szteroid-, illetve immunszuppresszív kezelés is súlyosabb mellékhatásokkal jár gyermekkorban (növekedési elmaradás, pszichés és szexuális fejlődési zavarok stb.), ezért a korai vitrectomia elvégzése mégis megfontolandó. A posztoperatív komplikációk közül ki kell emelni a lencse elszürkülését, mely előbb vagy utóbb szinte minden esetben bekövetkezik, ezért ha a ppv során phacoemulsificatiót és műlencse-beültetést nem végzünk, a beteget érdemes előre tájékoztatni a később esetleg szükségessé váló lencseeltávolításról. Retrospektív tanulmányunk egyik fő célja a ppv gyulladásos aktivitásra kifejtett hatásának vizsgálata volt. Eredményeink alapján megállapítottuk, hogy a vitrectomia kedvezően befolyásolja a betegség lefolyását, mivel jelentősen csökkenti a recidívák számát és súlyosságát. A jelenség magyarázatára több lehetséges elmélet született, bizonyítást azonban ez idáig egyik sem nyert. Diamond és Kaplan szerint4 az üvegtest hálózatos szerkezete ideális gyűjtőhely a celluláris és egyéb organikus gyulladásos mediátorok számára, melyek az eredeti antigénnel reagálva krónikus gyulladást tartanak fenn. Másik fontos tényező az uveitises shub során kialakuló vér-üvegtest barrier sérülés, mely miatt a szekunder üvegtest hyalocytái macrophagokká alakulnak és szintén a gyulladás fenntartásához vezetnek. Egyrészt azáltal hogy tárolják és prezentálják az antigéneket, másrészt azáltal, hogy elősegítik a lymphocyták aktiválódását.6 A vitrectomia nemcsak a korábban említett gyulladásos faktorok raktárául szolgáló üvegtest eltávolítása miatt jótékony hatású, hanem megkönnyíti az elülső és hátsó szegmentum közötti folyadék áramlást és így a maradék antigének és mediátorok uveoscleralis keringés felé történő kiürítését is.15 Összefoglalva: a pars plana vitrectomia krónikus hátsó és intermedier uveitisben lehetőséget nyújt a vitreoretinalis elváltozások megoldására, kimenetelét azonban leginkább a preoperatív vitreoretinalis patológia súlyossága befolyásolja. Megfigyeléseink szerint emellett gyulladáscsökkentő hatással is bír, mivel jelentősen csökkenti a recidívák számát és súlyosságát, az esetek jelentős részében pedig lehetővé teszi a szisztémás szteroid- vagy immunszuppresszív kezelés elhagyását. Irodalom 1. Algvere P, Alanko A., Dickhoff К.. Lahde Y, Saari K.M.: Pars plana vitrectomy in the management of intraocular inflammations. Acta Ophthal 1981; 59: 727-736. 2. Belmont J.B., Michelson J.B.: Vitrectomy in uveitis associated with ankylosing spondylitis. Am J Ophthalmol 1982; 94: 300-304. 3. Diamond J.G., Kaplan H.J.: Effect of vitrectomy combined with lensectomy. Ophthalmology 1979; 86: 1320-1329. Ecsedy Mónika
