Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-06-01 / 2. szám
Szemészet Retinalis fotokoaguláció vagy kryopexia A retinalis fotokoaguláció és kryopexia egyaránt elősegítheti az ERM-képződésben részt vevő sejtek migrációját, annál nagyobb mértékben, minél intenzívebb a beavatkozás. A progresszió általában lassú és egy szint után stagnál. Viszonylag ritkán fordul elő, különösen a mai korszerű lézerkészülékek használatával. Centrális retinán gyakoribb, de perifériás formái is előfordulnak. Proliferativ vitreoretinopathia ERM akár 100%-os gyakorisággal előfordul különböző lokalizációban és mértékben. Mutathat rendkívül gyors, akár néhány hetes progressziót, főként fiatal szemsérültek esetében, de előrehaladhat néhány hónap alatt is a folyamat. A pontos összefüggés és a signal nem ismert, amelynek hatására az általában okkult természetű ERM progresszív, proliferativ vitreoretinopathia tulajdonságait veszi fel. Üvegtesti vérzés Főként hosszan tartó üvegtesti vérzések esetében figyelhető meg, elsősorban a centrális retinán. Terson-szindróma esetében az irodalomban 18-73%-os előfordulást9,21 is találhatunk. Olykor a retina felszínére ülepedett, összetapadt véralakelemek membránt utánozhatnak (pszeudomembrán), mely szövettanilag nem mutat membrán sajátosságokat. Ezen pszeudomembránok bárhol előfordulhatnak a retina felszínén, eltávolításuk könnyű, nem tekinthetők valódi proliferációnak. Klinikai tünetek és azok értékelése Az ERM kezdeti stádiumban, főként idiopathiás esetekben hosszú ideig, akár évekig tünetmentes maradhat. A centrumot érintő membrán első tünete sokszor a torzlátás, metamorphopsia, amely a betegnek sokszor súlyosabb panaszt okoz, mint a látásélesség csökkenése. E panasz „objektív” vizsgálatára az Amsler-rács nem alkalmas, mert a beteg mintegy hozzászokik a torzuláshoz, megtanulja azt, így álnegatív leletet kaphatunk. A látásélesség az etiológiától függően különböző mértékben romolhat. Előfordulhat macropsia is, illetve diplopia fovealis ectopia eseteiben. A látásromláshoz hozzájárulhat a macula oedemája. A sebészi kezelés indikációját tekintve manapság, a modern műtéti technikák birtokában nem szabhatunk egy látásélesség-határt, ami felett az operatív beavatkozás kontraindikált. A műtét indikációjáról a beteg látásigényeinek függvényében a vitreoretinalis sebésznek a beteggel közösen kell döntenie. Jó látásélesség (0,8-0,6) mellett is felléphet a beteget munkájában, mindennapi életében zavaró torzlátás, főként fiatalabb életkorban. A beteg a várható lefolyás, funkcionális eredmény és műtéti szövődmények ismeretében dönthet a további rendszeres szemészeti ellenőrzés vagy a műtét mellett. Differenciáldiagnózis A szemfenék biomikroszkópos vizsgálata az esetek nagy részében elég a diagnózis felállításához. Bizonyos esetekben, főként ha a macula cystoid oedemájára vagy ischaemiájára van gyanú, vagy ha subretinalis neovascularisatiós membrán jelenléte nem zárható ki, célszerű a fundus fluoreszcein angiografiás vizsgálatát elvégezni. Az angiográfián esetlegesen látható macularis oedema, macularis ischaemia, pigmentepithelium atrophiája vagy hypertrophiája a vizuális prognózist rontó faktorok, melyeket figyelembe kell venni a műtét indikációjának felállításakor. Differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat Terson-szindrómában a submembranosus cysta egyidejű jelenléte esetén, az üvegtesti vérzés és cystatartalom spontán felszívódása után, az epiretinalis membrán elkülönítése a maculatájat fedő, de hozzá nem tapadó MLI-től. A pontos kortörténet és a gondos szemfenéki biomikroszkópos vizsgálat segít a diagnózis felállításában. Műtéti kezelés, szövődmények, funkcionális prognózis Az ERM kezelésére hatásos konzervatív kezelési módszer nem ismert. Pars plana vitrectomia után az esetek 75-88%-ában várható legalább 2 Snellen-sornyi javulás a látásélességben.3,13,18 Irodalmi adatok szerint az esetek 2%-ában a látásélesség 1,0, 22%-ában 0,5 vagy annál jobb, 29%-ában 0,1 vagy rosszabb. Minél előrehaladottabb a centrális retina károsodása, vagyis minél alacsonyabb a preoperatív visus, annál kisebb mértékű posztoperatív javulást várhatunk. így minél korábban végzünk műtéti beavatkozást látásromlás esetében, annál jobb posztoperatív funkcionális eredményt várhatunk. A műtét posztoperatív szövődményei közé tartozik az ideghártya leválása, 3-6%-ban.3,19 Ez a szövődményarány jelentősen csökkenthető a vitrectomiát követő 360 fokos perifériás retina lézerkezelésével (laser cerclage)16 és a retina perifériájának a műtét utolsó fázisaiban történő, körkörös vizsgálatával benyomás segítségével. Posztoperatív maghályog az esetek 12-68%-ában13,18 alakul ki. Az ERM recidívája 5-20%-ban13,17,19,22 fordul elő azokban az esetekben, amikor az MLI nem kerül eltávolításra. Az MLI eltávolításának vizuális prognózisra gyakorolt negatív hatásáról nincsen meggyőző adat az irodalomban, viszont ismeretes, hogy ERM-recidíva nem észlelhető17 az MLI-mentes retinafelszínen. Ezt saját tapasztalataink is alátámasztják. Az intraoperativ szövődményként észlelhető esetleges iatrogén ekvatoriális retinaszakadás endolézerrel jól kezelhető. Kialakulásuk megelőzhető a hátsó üvegtesti felszín óvatos leválasztásával. A membrán eltávolítása során kisebb, főként kapilláris vérzések, idegrostoedema is előfordulhat, de általában a műtétet követő 48 órán belül felszívódnak. A súlyosabb intraoperativ vérzés még erezett membrán (főként retinalis vénaokklúziót követő) esetében is ritka. Mester Viktória
