Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-09-01 / 3. szám
192 Szemészet A vitrectomia indikációjaként többféle vitreoretinalis kórkép szerepelt: proliferativ diabeteses vitreoretinopathia, üvegtesti vérzés, epiretinalis membrán, maculalyuk, a lencse subluxatiója, a retina óriás szakadása, intraocularis idegentest, trauma, subfovealis neovascularis membrán és endophthalmitis (1. táblázat). A betegek több mint felében (21) fájdalom, diszkomfortérzés miatt, vagy a beavatkozás biztonsága érdekében, műtét közben át kellett térnünk retrobulbaris, peribulbaris, illetve általános érzéstelenítésre. Ha a teljes műtéti idő kevesebb mint felében történt cseppérzéstelenítés, a beteget kizártuk a tanulmányból. Végül 17 beteg adatait használtuk fel, akiknél a műtéti idő több mint 50%-ában végeztünk cseppérzéstelenítést (1. táblázat). A 17 cseppérzéstelenítésben operált beteg átlagéletkora 52,8 (36-68) év, a nők aránya 76% volt. Az átlagos műtéti idő 48,5 (30-56) percnek adódott. Hat esetben lézeres fotokoagulációt végeztünk, átlagosan 680 (480-1213) lézergócot helyeztünk el. A betegek szedálására használt midazolame hydrochloride átlagos összdózisa 3,6 (3-6) mg volt, a fentanyl citraté pedig 64,4 pg (60-120 pg). A cseppérzéstelenítést 2%-os lidocainoldattal végeztük. A betegek egy csepp lidocaint kaptak 10 perccel, majd 5 perccel a műtét előtt, és még egy cseppet a beavatkozás megkezdésekor. Ezután a műtét közben minden 15 percben újabb csepp lidocaint adtunk, és plusz cseppeket a sclera diatermiája, a sclerotomiás nyílások elkészítése, valamint a conjuncti vaseb zárása előtt. A műtét közben felhasznált 2%-os lidocaincsepp átlagos adagja 0,75 ml (határok: 0,5-1,0 ml) volt. Három sclerotomiás nyílást készítettünk a limbustól 3,0-3,5 mm-re. Az infúziós véget az alsó, temporalis quadránsban rögzítettük 6,0-s Vycril varrattal. A pars plana vitrectomia minden esetben DORC Harmony Total, vagy Geuder vitrectommal történt. Az endolézeres kezelést Iris Medical Diode Laser készülékkel végeztük. A cryoterapia ERBE cryokészüléket használtunk. Négy betegnél a vitrectomiával egyidejűleg phacoemulsificatiós módszerrel cataractaextractióra és hátsó csarnoki lencse beültetésére is sor került. A beavatkozás végén vitrealis tamponádként kén-hexafluorid (SF6), vagy perfluorpropán-gázt alkalmaztunk 6 betegnél, 1300 CS szilikonolajat másik 6 esetben. Eredmények A betegeink többé-kevésbé öntudatuknál voltak, és kommunikációképesek maradtak a műtét teljes ideje alatt. Mindegyik beteg panaszkodott valamelyes fájdalomról és diszkomfortérzésről a beavatkozás szinte valamennyi fázisában. A legkellemetlenebbnek a sclera diatermiáját, a sclerotomiát, a conjuncti vaseb zárását érezték, és a nasalis oldalon való sebészi manipulációt. Az operáció biztonsága érdekében 21 esetben a műtét közben kénytelenek voltunk a cseppérzéstelenítésről peribulbaris anesztéziára áttérni. A három traumás esetben általános anesztéziára volt szükség. Esetenként erős szemhéjzárás, akaratlan szem- és fejmozgások nehezítették a se-1. táblázat. A cseppérzéstelenítésben végzett vitrectomiák indikációját képező kórképek Kórkép Esetszám Kiegészítő érzéstelenítés típusa PDR* 8 Üvegtesti vérzés 5 Epiretinalis membrán 2 Maculalyuk 2 Lencse subluxatiója 5 Peribulbaris Retina óriásszakadás 4 Retrobulbaris Intraocularis idegentest 4 Peribulbaris Trauma 3 Narcosis Subfovealis choroidea 3 Peribulbaris neovascularis membrán Endophthalmitis 2 Retrobulbaris Öszes eset 38 Összes cseppérzéstelenítés 17 ' Proliferativ diabeteses vitreoretinopathia bész dolgát. Végül 17 beteg esetében a műtét az idő több mint 50%-ában cseppérzéstelenítésben történt. Intraoperatív komplikáció nem volt. Megbeszélés A hátsó szegmentum műtétéinél a retrobulbaris vagy peribulbaris anesztézia preferált módszerré vált az általános érzéstelenítéssel szemben a fejlett technika, műszerezettség és a rövidebb műtéti idő miatt. A helyi érzéstelenítés előnyei jól ismertek: a kórházi bentfekvés lerövidül, a műtét esetenként ambulánsán is elvégezhető (one day surgery), elkerülhetők az altatással járó szövődmények, és rövidebb a műtéti idő.1 9 Demeniuk és mtsai3 kimutatták, hogy a peribulbaris és a retrobulbaris anesztézia egyformán jó akinesiát és anesztéziát biztosít a vitreoretinalis műtéteknél. Benetti és Agostini1 beszámolnak peribulbaris anesztézia alkalmazásáról vitreoretinalis műtéteknél, és azt ajánlják, hogy ezt a módszert csak akkor válasszuk, ha a beavatkozás előreláthatólag rövid lesz. Green és mtsai5 Lincoff-ballon bedomborításával végzett retinaleválás műtétéről adtak számot, amelyet subconjunctivalis, illetve hátsó sub-Tenon érzéstelenítésben végeztek 2%-os lidocainoldattal. Az első közlés perilimbalis anesztéziában végzett pars plana vitrectomiáról Brücker és mtsai-tói2 származik. Sharma és mtsai,8 Roman és mtsai,1 valamint Friedberg és mtsai4 is beszámoltak vitreoretinalis műtétek során alkalmazott sub-Tenon érzéstelenítésről. Yepez és mtsai9 szerint pedig ez a módszer bizonyos esetekben vitrectomiánál is a peribulbaris, illetve retrobulbaris anesztézia alternatívája lehet. Ahhoz, hogy akinesia alakuljon ki, az extraocularis izmok idegellátását kell blokkolnunk. Cseppérzéstelenítéssel ez nem kivitelezhető, mivel így csak a nervus trigeminus cornealis és conjunctivalis rostjai gátlódnak. Bereczki Árpád
