Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-09-01 / 3. szám
168 Szemészet és mtsai18 szintén a Szemészetben közölték az SLP és a fotografikus papillavizsgálat összehasonlításával nyert tapasztalataikat. Az SLP alapelve a konfokális leképezés.4 A 670 nm hullámhosszú lézerfény a retina síkjának megfelelően (x-y sík), valamint erre merőleges síkban (z tengely, azaz mélységi információ), tágítatlan pupillán keresztül térképezi fel a papillát és a peripapilláris területet.4 Az egyes képpont által hordozott információ kétféle lehet: van fényviszszaverődés a detektorba (azaz van szövet az éppen vizsgált x-y-z koordinátájú pontban), vagy nincsen detektált viszszavert fény (azaz a képpontban nincsen szövet, tehát a képpont a papilla excavatiójának a része). Az így kapott információt a szoftver elemzi. Az automatikus elemzés eredménye a papilla háromdimenziós feltérképezése és az ennek értelmezését segítő, a mélységi információra utalóan színezett (álszínes) háromdimenziós topografikus kép (1. ábra). Ahhoz, hogy a papilla két- és háromdimenziós kiterjedését objektiven jellemezni lehessen, a szoftvernek két „fogódzóra” van szüksége. Mindkét adat alapvető fontosságú ahhoz, hogy a morfometriai elemzés pontos, reprodukálható és valós legyen, egyben éppen ezek azok az adatok, amelyek a legtöbb hibalehetőséget rejtik.4,20 Az egyik „fogódzó” a referenciasík helyzete.4 Ehhez viszonyítva definiálja a szoftver az „excavatiót” és a „peremterületet”: a papilla excavatiójához („cup”) sorolja ugyanis mindazon, a papilla határán belüli képpontokat, amelyek a referenciasík mögött helyezkednek el. A peremterülethez („rim”) pedig azon, a papilla területében lévő pontokat, amelyek a síkban és az előtt vannak. A korszerű és a jelen vizsgálatunkban is használt szoftverek a referenciasíkot automatikusan 50 pmrel a papillomacularis terület retinalis felszíne mögé helyezik. E definíció előnye, hogy a papillomacularis terület a glaucomás idegrostréteg-vesztés során csak kevéssé és csak későn károsodik, így a glaucoma progressziója alatt megbízható viszonyítási alap marad. Hátránya viszont, hogy a kép fokuszálásának beállítása során keletkező kis hiba is érdemben befolyásolhatja a kalkulált eredményt.20 A másik kulcsfontosságú adat a papilla határa, amelyet a műszert kezelő személynek kell a szoftver segítségével kijelölnie.4,8,10 Tekintettel arra, hogy igen sok látóidegfő határa kissé elmosódott és az Elschnig-gyűrű gyakran összetéveszthető a papilla szélével, ez a munkafolyamat számottevő hibaforrást jelent mind a mai napig.4,8,10 A hibalehetőség csökkentéséhez a papilla színes fényképe szükséges. Az egyszer már definiált papillahatár követéses vizsgálat esetén az új regisztrátumokra automatikusa átvihető, így új hiba csupán akkor jelentkezik, ha a fénytörés változása (pl. myopizálódás) miatt a papilla képének mérete megváltozik. SLT során érdemi hibaforrást jelenthet a papilla helyzetében és alakjában az intraocularis nyomás jelentős ingadozásának (pl. diurnális változás, szemcsepp használata, műtét) hatására beálló változás is.1,3,12,13,14,15 A kismértékű astigmia azonban nem befolyásolja jelentősen az SLT vizsgálatot.19 A Heidelberg Retina Tomográf pupillatágítás nélkül, nem-invazív módon, korábban elképzelhetetlen részletességgel, komputerizáltan és mindössze néhány perc alatt teszi lehetővé a papilla háromdimenziós kvalitatív és kvantitatív elemzését és az értékelő szoftver normatív adatbázisához történő viszonyítást. Ez utóbbi folyamat eredménye az elemzett regisztrátumon látható „klinikai klasszifikáció” outside normsI limits (') I. ábra. Elemzett HRTII regisztrátum. A bal oldali kép a papilla ál-színezett képe, a jobb oldali regisztrátumon vékony zöld vonalként látható a papilla határát jelző kijelölés és az egyes elemzett szektorok minősítése (zöld pipa = ép, sárga felkiáltójel = határeset, piros X = kóros terület). A képek alatt a Moorfields lineáris regresszió analízissel meghatározott referenciatartományok és az aktuális értékek láthatóak. Legalul a vizsgálat végeredménye, a klasszifikáció látszik („glaucoma”, „normál”, „határeset”), amely természetesen csupán a szemorvost segítő adatként értékelhető, és nem helyettesíti a részletes és korrekt betegvizsgálatot. Mindazonáltal a Heidelberg Retina Tomográf egy évtizedes tudományos karrierje ellenére sem terjedt el széles körben a szemorvosi gyakorlatban. Ennek két fő oka van: egyrészt a berendezés ára igen magas; másrészt a vizsgáló által állítandó paraméterek száma nagy, és a szoftver rendkívül igényes a paraméterek pontos beállítását illetően. Emiatt a vizsgálat körülményes, lassú, és a glaucomás betegek egy részén nem végezhető el eredményesen. A Heidelberg Retina Tomográf II (HRT II) 1999-ben került forgalomba azzal a céllal, hogy kiküszöbölje az eredeti berendezés kevéssé felhasználó-barát jellegét, alacsonyabb áron több szemorvosi rendelő számára elérhető legyen és a glaucoma-szűrésben is helyet kapjon. A berendezés elődjénél kisebb és olcsóbb, kizárólag a papilla vizsgálatára alkalmas (azaz más szemfenéki képlet leképezésére nem használható), belső fixáló jellel működik és számos paraméter beállítása automatikus (ám a papilla határát a vizsgálónak kell definiálnia). Automatikusan három egyedi regisztrátumot készít, és azokból átlagolt automatikusan alapregisztrátumot hoz létre (ezt használja az elemzéshez). Az elemzést két szoftver biztosítja: a sztereometrikus analízis a hagyományos4 egy-, két- és háromdimenziós elemzést szolgáltatja (1. táblázat), míg a Moorfields-féle lineáris regresszióanalízis21 a peremterület egészét, valamint hat szektorát (2. táblázat) elemzi. Az elemzés az adatbázisban szereplő nem glaucomás, normális szemek papilla-mérete alapján lineáris regresszióval meghatározza, hogy mekkora látóidegfőhöz mekkora peremterület tartozik az egyes vizsgált szektorokban az egészséges szemeken, és az így kalkulált peremterület értéktartományához viszonyítja az aktuálisan vizsgált szem megfelelő értékét. A jelenlegi normatív KÓTHY PÉTER
