Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-09-01 / 3. szám
152 Szemészet laris elülső stromalis amorf extracelluláris mátrix anyagot tartalmazó vakuólumok átmérője sokkal kisebb volt. Az elülső stromalis vakuólumok átlagos átmérője a -5,0 D PRK + UV-B + antioxidáns csoportban 3,2± 1,8 pm volt; ezzel szemben az antioxidáns készítményben nem részesülő szemekben az átlagos vakuólumátmérő 6,4± 1,2 pm volt. A két csoport átlagos vakuólumátmérője közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt (p<0,04; 2/a. ábra). A mély stromalis kollagénszerkezet egyik kezelési csoportban sem mutatott eltérést a normál kontrollszemekhez viszonyítva. Megbeszélés Közismert, hogy a rövid hullámhosszú ultraibolya sugárzás a szaruhártyában nyelődik el. Ahogyan a hullámhossz növekszik, úgy nő a mélyebben fekvő anatómiai képletek (iris, szemlencse, üvegtest, retina) elérésének valószínűsége is. A környezetben is előforduló, az UV-B emissziós tartományba eső elektromágneses sugárzásnak van a legnagyobb jelentősége a szaruhártyaseb PRK utáni gyógyulásának módosulásában. Stojanovic 7 olyan szemről számolt be, amelyeket a téli sötét hónapokban kezeltek PRK-val. A szaruhártyák korai sebgyógyulása normálisan zajlott, azonban 4-7 hónappal a PRK-kezelést követően ezekben a szemekben súlyos subepithelialis lokalizációjú elülső stromahomályok léptek fel, amelyek refrakciós regresszióval is együtt jártak. A jelenséget LOCH-nak („late onset corneal haze”), azaz késői cornealis haze-nek nevezte el Stojanovic.9 A LOCH patomechanizmusában döntő szerepe van ezekben az északi országokban a nyári hónapokban (hosszú nappalok) a szemet érő fokozott ultraibolya sugárzásnak. Kísérletsorozatunkban fénymikroszkóposan epithelialis hyperplasiát és a bazális membrán elváltozásait észleltük fokális megvastagodással és elvékonyodással minden kezelési csoportban. Az elváltozások a PRK + UV-B csoportokban voltak a legsúlyosabbak. Azokban a szemekben, amelyek antioxidáns kezelésben is részesültek a hámréteget érintő elváltozások enyhébbnek bizonyultak. A PRK + UV-B csoport szemeinél az elülső stromában fénymikroszkóposan vakuolizációt találtunk, az érintett stroma vastagsága összefüggést mutatott a fotoabláció mélységével. Eredményeink azt mutatják, hogy a helyi antioxidáns kezelésnek védő hatása volt a vakuólumok képződésével szemben a -5,0 D-ás PRK + UV-B + antioxidáns csoportban csak 1 szemnél észleltünk enyhe vakuolizációt. A TEM-vizsgálatok fokálisan ruptúrált és fragmentált epithelialis bazálmembránt mutattak minden kezelési csoportban, a szemeknél szintén sikerült kimutatni az elülső stromalis vakuolizációt. A stromalis elváltozások súlyossága a TEM-vizsgálatokban is összefüggést mutatott a fotoabláció mélységével. A TEM-vizsgálatok is megerősítették az antioxidáns fénymikroszkóposan észlelt védő szerepét, vagyis annak cseppentése esetén kevesebb volt a vakuolizáció és kisebb mértékű volt az elülső stromarészek következményes dezorganizációja. A fény- és elektronmikroszkópos eredmények jól korreláltak azzal a klinikai megfigyeléssel, hogy az antioxidáns kezelésben részesülő szemek kisebb mértékű haze jelenséget mutattak a klinikai vizsgálatok során. Eredményeink megerősítik azt a korábbi leletet, hogy a PRK-kezelés érzékenyebbé teszi az elülső stromát az UV-B besugárzással szemben. Szintén megfigyelhető volt, hogy az UV-B expozíció felerősíti, és időben elhúzza nyulakban a poszt-PRK sebgyógyulási válaszreakciót. A klinikai és morfológiai válaszok súlyossága összefüggést mutat a fotoabláció mélységével, azaz a kezelés dioptriaszámával. A PRK utáni vakuolizációs jelenségre először Marshalf és Hanna1,2 hívták fel a refraktív sebészek figyelmét. Az említett közleményekből világos, hogy még alacsony dioptriaértékű myopiás PRK-kezelések során is lehet elektronmikroszkóposán észlehető stromalis elváltozásokra számítani. Saját vizsgálatunkban az ultrastrukturális elváltozások súlyosabbak voltak a PRK + UV-B kezelt szemekben, mint a csak PRK vagy a PRK + UV-B + antioxidáns kezelt szemekben. Ez a tény arra hívja fel a figyelmünket, hogy az UV-B hatására a cornealis sebgyógyulási reakció felerősödik, valamint arra, hogy az UV-B és a 193 nm hullámhoszszúságú UV-C (excimer lézer sugártartománya) között szinergisztikus hatások feltételezhetők.7 A Bowman-membrán lehetséges UV-B elleni védőszerepére a kísérletből azért nem lehet következtetni, mivel a nyúl nem rendelkezik Bowman-membránnal. Ismeretes, hogy a fokozott környezeti, vagy mesterséges UV-B expozíció oxidativ stresszt okozhat a szövetekben, így a szaruhártyában is. Nem ismerjük, hogy a szaruhártya milyen mértékig képes kompenzálni az UV-B káros szerepét a kataláz enzim fokozott termelésével, bár néhány vizsgálat már foglalkozott a szem egyéb anatómiai struktúráival.3,6Д 10 A tényt, hogy a cornea természetes antioxidáns enzimrendszere nem tud megbirkózni az UV-B okozta oxidativ stresszel, jól bizonyította a kísérletsorozat. Kiemelendő, hogy a külsőleg adagolt antioxidáns szemcsepp készítmény csökkentette a morfológiai elváltozások súlyosságát. A kataláz nem túl nagy molekula, magjában Fe3+-iont, apoenzimjében négy parallel polipeptidláncot, koenzimje 4 hemincsoportot tartalmaz. Nagysága miatt relatíve jól és egyenletesen képes penetrálni a szaruhártyát. Hangsúlyozzuk, hogy az állatkísérletes tanulmányt nyúlszemekben végeztük, amelyek nem rendelkeznek Bowmanmembránnal. Bár korábbi feltételezésünk szerint a Bowman-menbránnak in vivo védőszerepe lehet az UV-B hatásokkal szemben, fontos kiemelni, hogy a humán PRK- kezelések során is eltávolításra kerül a centrális Bowmanréteg, ily módon a nyúlcorneához hasonlóvá válik. Természetesen, a humán extrapoláció elvégzéséhez szükséges lenne a kísérlet főemlősökön való megismétlése. Összefoglalásképpen: jelen kísérletsorozatunk alapján is azt ajánljuk, hogy a PRK-val kezelt páciensek a kezelést követő 3-6 hónapban ultraibolya-B besugárzás ellen védelmet nyújtó védőüveget (napszemüveg) viseljenek. Amenynyiben az UV-B terhelés elkerülhetetlen, célszerű az antioxidáns-tartalmú szemcsepp alkalmazása, tapasztalataink szerint a cseppentést az UV-B expozícióval egy időben érdemes elkezdeni, hogy az elülső stromalis morfológiai változásokat megakadályozzuk vagy minimálissá tegyük. Természetesen ilyen készítmény forgalomba kerülését szá-Nagy Zoltán Zsolt
