Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-06-01 / 2. szám
130 Szemészet A célzott és a megvalósult refrakció minden esetben eltért a tervezettől, azaz a kezelések általában alulkorrigáltak lettek. A refrakciós regresszió a posztoperatív 1-3 hónap között lépett fel és szükségessé tette a takarásos kezelés visszaállítását. A regresszió okaként feltételezhető egyrészt a gyermeki cornea kollagénrost-rendszerének eltérő volta, továbbá a magyobb víztartalom. Ezenkívül jelentős szerepe lehet a nagyfokú preoperatív anisometropia miatt a vezérszem dominanciája visszaállásának is. Tapasztalataink szerint a kialakult regresszió jól korrigálható volt szemüveggel, a takarásos kezelés visszaállítása után további regreszsziót nem tapasztaltunk. Vagyis a refraktív sebészeti műtét elvégzése nem szüntette meg az occlusiós terápia további folytatásának szükségességét. Saját tapasztalatainkhoz hasonlóan a myopiás anisometropia PRK-kezelését mások is biztatónak találták,2'3'5'1315'18 Alio a beteganyagában nagy dioptriájú myopiás kezelések után nagyfokú subepithelialis homályt észlelt, ez azonban nem rontotta a legjobb korrigált látóélesség értékét.3 A refraktív sebészeti szakirodalomban megjelent a gyermekkori myopiás anisometropiás fénytörési hibák LASIK- módszerrel történő korrekciós lehetősége is.1,14,16,17 A megjelent közlemények között Rybintseva'7 egyértelműen megállapítja, hogy 9 éves életkor alatt nem ajánlja a LASIK- módszer alkalmazását, Agarwal 5 és 11 éves életkor között alkalmazta a LASIK-eljárást,1 az életkort illetően nem foglal állást, Rashad 7 éves életkor felett kezelt LASIK- módszerrel myopiás anisometropiát.16 Mind a PRK-, mind a LASIK-eljárás alkalmazói megállapították, hogy mindkét refraktív sebészeti eljárás hatékonyan csökkentette a két szem között fennálló dioptriakülönbséget, a kezelt szemeknél nem csökkent a legjobb korrigált látóélesség értéke, sőt általában 2 vagy több számot nyertek a kezelt sze-1,2,3.5.13.14.15,16.17,18 Fontosnak tartjuk külön hangsúlyozni, hogy a preoperatív pachymetriás érték alacsony volta fontos limitációja a gyermekkori refraktív sebészeti beavatkozások indikációjának. Ennek oka az, hogy általában -6,0 D vagy e feletti fénytörési hibáról lévén szó, a fotoablációs kezelési mélység 60 pm és 105 pm között változik. A felnőttkori átlagos szaruhártya vastagásg 530 pm körül van.7 Eddigi tapasztalataink alapján tudjuk, hogy a 490 pm alatti preoperatív pachymetriás értékek esetén a posztoperatív regresszió valószínűsége megemelkedik. Ehhez a megfigyeléshez hozzáadódik, hogy a gyermekek bulbushossza az életkor előrehaladtával tovább növekedhet, vagyis a későbbiekben kiegészítő refraktív kezelés szükségességét nem lehet kizárni. Ezért jelenlegi álláspontunk szerint a -6,0 D-át meghaladó fénytörési hiba esetén, amennyiben a preoperatív cornea vastagság 490 pm, vagy ezalatt van, a refraktív kezelés elvégzése kontraindikált. Ez egyaránt vonatkozik a PRK- és a LASIK-kezelésekre. Hangsúlyozzuk a posztoperatív időszakban a takarásos kezelés folytatásának jelentőségét, hiszen a jól látó szem dominanciája miatt a PRK-val kezelt szem fénytörése „regrediálhat”. Ezt a regressziót általában a topográfiás vizsgálat és az ultrahangos pachymetria értéke nem támasztja alá.8 A gyermekkori nagyfokú myopiás szemek kezelési tapasztalatai hasonlóak voltak a felnőttkori nagyfokban myopiás szemek kezelési tapasztalataival,1112 azaz a ±1,0 D-ás törőerő-tartományba kerülés valószínűsége (eredmények jósolhatósága) a dioptriaszám emelkedésével csökken," a subepithelialis homályok klinikai súlyossága szintén korrelációt mutatott a fotoabláció mélységével.8'11,12 Tapasztalataink alapján a PRK-kezelés válogatott esetekben, nagyfokú, anisometropiás myopiában, ahol az amblyopia nem túlságosan súlyos, 10 év alatti életkorban ígéretes módszernek tekinthető. Az életkor és az elvileg végleges hatású refraktív sebészeti műtét miatt a PRK indikációja gyermekek esetén szigorúbb kell hogy legyen, mint felnőttek kapcsán. A fent említett szempontok teljes körű betartása mellett a jövőben valószínűleg nagyobb számban is alkalmazható lesz a PRK gyermekek aniso-myopiájának kezelésében is. A LASIK-módszert gyermekeknél 9-10 éves életkor alatt nem javasoljuk, mivel általában az ébrenléthez kötődő műtét alatti kooperáció nem biztosítható és a későbbi gyermeki aktivitás miatt a műtét során kialakított lebeny sérüléstől való megóvása általában nem megoldott. A labdával vagy ököllel okozott sérülések miatti lebenyelmozdulás különösen veszélyes fiúgyermekek esetén. A hosszú távú eredmények levonásához nagyobb műtéti szám és hosszabb követési idő szükséges. A jó visusértékkel kapcsolódó szimmetrikus fénytörési hibák gyermekkori refraktív kezelése továbbra sem javasolt, ezekben az esetekben be kell tartani az általános refraktív sebészeti kezelések 18 év feletti életkori határát. Köszönetnyilvánítás A szerzők köszönetüket fejezik ki Dr. Nagy Zoltán Zsoltnak a műtétek elvégzéséért és a műtétekkel kapcsolatos adatok rendelkezésre bocsátásáért. A közlemény a T 037452 OTKA-pályázat támogatásával készült. Irodalom 1. Agarwal A., Agarwal A., Agarwal T., Siraj A.A., Narang P, Narang S.: Results of pediatric laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 26, 684-689 (2000). 2. Autrata R., Rehurek J., Holousova M.: Photorefractive keratectomy in high myopic anisometropia in children. Cesk Slov Oftalmol 55, 216- 221 (1999). 3. Alio J.L., Artola A., Claramonte P, Ayala M.J., Chipont E.: Photorefractive keratectomy for pediatric myopic anisometropia. J Cataract Refract Surg 24, 327-330 (1998). 4. Hanna K.D., Pouliquen Y.M., Waring G.O., Savotdelli M„ Fanles E, Keith P, Thompson K.P: Corneal wound healing in monkeys after repeated excimer laser photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 110, 1286-1291 (1992). 5. Haw W. W.. Alcorn D.M., Manche E.E.: Excimer laser refractive surgery in the pediatric population. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 36, 173-177 (1999). 6. Nagy Z.Z., Süveges /., Hatos E., Füst A.: Retisnoscopy after excimer laser photorefractive treatments. Acta Chirurg Hung 35, 307-313 (1996). 7. Nagy Z.Z., Süveges /., Németh J.: Intraoperative pachymetry during excimer laser photorefractive keratectomy. Acta Chirurg Hung 35, 217- 223 (1996). Sényi Katalin
