Szemészet, 2001 (138. évfolyam, 1-4. szám)
2001-06-01 / 2. szám
138. évfolyam (2001) normális cadaver tarsus szolgált. A Meibom-mirigyek szerkezeti eltérést nem mutatnak. Elastica festéssel a tarsalis lemezben igen kevés elasztikus rost mutatható ki. Ezek megoszlása egyenletesen, főként a Meibom-mirigyek kivezető csövei körül koncentrálódik. A tarsalis conjunctiva papillarizált, többrétegű laphámból áll és nem tartalmaz nyáktermelő sejteket. A conjunctiva lamina propriája finom rostos kötőszövet és elszórtan az átlagosnál nagyobb mennyiségben tartalmaz plasmasejteket (3., 4. kép). Neutrophilek és lymphocyták is előfordulnak a lamina propriában. A lamina alatt egy durvább kollagénrostos kötőszövet, némi zsírszövet és erek láthatók. Ebben a rétegben idült lobos beszűrődés is fellelhető. Vélemény: krónikus papillaris conjunctivitis. Nyáktermelő sejtek hiánya a palpebralis conjunctivában. Elasztikus rostok csökkenése a tarsalis lemezben. Megbeszélés A „floppy” szemhéj szindróma ritka elváltozás. Megjelenését tekintve ptosis. A szemhéjcsüngést azonban nem a szokványos okok (veleszületett, bénulásos, desinsertio, levatorgyengeség) hozzák létre. Tulajdonképpen ismeretlen okból, főleg középkorú, elhízott férfiak esetében az egyik, vagy mindkét szemhéj tarsusa elkezd nőni. Szélessége és magassága is elérheti a normális háromszorosát. A szem nyitása lehetetlenné válik. A megbetegedett szemhéj a legkisebb húzásra vagy nyomásra kifordul, gyakran éjszaka. Az elváltozás egy- vagy kétoldali, esetleg nem egyformán előrehaladott stádiumban lévő. Valószínűleg az alapbetegséggel is összefügg, de a kifordulás traumatizáló hatása is krónikus, papillaris conjunctivitist okoz, ami terápiarezistens. Keratitis punctata superficialis, erosio, ulcus corneae is kialakulhat. A betegekre jellemzőek az alvási szokásaik. Nevezetesen mindig az érintett oldalukon alszanak és fejüket mélyen a párnák közé fúrják. A szemhéj mechanikus károsodása mellett egyesek feltételezik a hypoxiás károsodás hatását (nyomási ischaemia, gyakran alváskor hypoventillatio).3 McNab" a feltételezett alvási apnoe miatt 4 évig levegőt bejuttató maszkot alkalmazott betegén, akinek kezdődő floppy szemhéj szindrómájának növekedése megállt. Leírtak egyidejű floppy szemhéj szindrómát keratoconussal, illetve keratotorussal.3,4,8,14 A terápiás lehetőségek igen limitáltak. A helyi és az általános konzervatív kezelés hatástalan. Otto és Böke14 éjjelre óraüvegkötéstől javulást értek el, ez azonban természetesen nem végleges megoldás. Kétségtelen, hogy műtét szükséges.5,6,7,12 A szemhéj, illetve tarsus horizontális és vertikális megkisebbítése után minden szerző jó eredményről számol be. Saját esetünk típusosnak tekinthető a beteg nemét, korát, túlsúlyát, alvási szokásait és a kórkép megjelenését tekintve. A konzervatív ambuláns kezelés hatástalan volt. Klinikánkon a jobb szem conj unctivaváladékából egy Gramnegatív baktérium, Proteus mirabilis tenyészett ki. A baktérium érzékenységének megfelelő lokális terápia (Gentamycin, Tobramycin) azonban nem szüntette meg a conjunctivitist. A műtét után azonban 3 hét alatt megszűntek a gyulladásos jelek. Műtétként az általunk alkalmazotthoz hasonló eljárásokat ajánlanak és végeznek az egyes szerzők. A lényeg az, hogy a megrövidítés horizontális és vertikális is legyen, és a szemhéj a továbbiakban ne tudjon spontán kifordulni. A kimetszések nagysága a tarsus méretétől függ. Ha a másik felső szemhéj épnek tekinthető, akkor azokat a méreteket ajánlatos létrehozni. A horizontális kimetszést Madjlessi és mtsai10 középen végzik. Mi a temporalis egyharmad eltávolítását azért ajánlottuk, mert ott volt a szemhéjcsüngés a legnagyobb. Természetesen teljesen a szemzugban vezetni a metszést nem ajánlatos. A 15 mm magas tarsusnak pedig azért vettünk ki a közepéből az 5 mm-es csíkot, hogy a m. levator aponeurosisát ne sértsük és ne kelljen visszavarrni. A szövettani vizsgálat még így is kimutatott néhány aponeurosis rostot. Klinikailag tehát egyenlőre megoldott az esetünk. A folyamat azonban valami miatt létrejött - a műtéttel az okot bizonyosan nem oldottuk meg, recidiva vagy a másik felső szemhéj elváltozása létrejöhet. Az eset további figyelése indokolt. Sajnos sem az irodalomban talált adatok, sem a saját szövettani vizsgálataink nem vittek közelebb a kórkép kialakulásának az okához. A klinikailag felismerhető krónikus papillaris conjunctivitis szövettanilag is kimutatható. A mások által látott tarsalis elasztikus rostok csökkenését mi is láttuk.1 Az éjszakai ectropium, illetve lagophthalmus nem tekinthető oknak. Véleményünk szerint ez már a valami miatt elindult folyamat következménye és az állapotot rontó tényezője. Talán egy eddig fel nem ismert szisztémás rendellenességről van szó. Ezt valószínűsítheti a keratoconussal és keratotorussal való együttes előfordulás.3,7,15 Persze erre azt is lehetne mondani, hogy ezek a corneaelváltozások más szisztémás betegségekkel is előfordulnak (Downszindróma, endokrin rendellenességek, atopiás betegségek). Jelenleg tehát nem tudjuk, hogy ezt véletlennek tekintsük-e, vagy összefüggésnek. Egyenlőre annyi biztos, hogy ezeket a betegeket meg kell operálni, az alvási szokásaikat megváltoztatni és figyelemmel kell kísérni a fejleményeket. Irodalom 1. Arocker-Mettinger E., Haddad R., Konrad K., Steinkogler EJ.: Floppy Eyelid Syndrom: licht- und elektronenmikroskopische Untersuchungen. Klin Mbl Augenheilk 188, 596-598 (1986). 2. Culbertson W.W., Ostler H.B.: The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol 92, 568-575 (1981). 3. Culbertson W.W., Tseng S.C.: Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea 13, 33—42 (1994). 4. Donnenfeld E.D., Perry HD., Gibralter R.D., Ingraham H.J., Udell I.J.: Keratoconus associated with floppy eyelid syndrome. Ophthalmology 98, 1674-1678 (1991). 5. Dutton J.J.: Surgical management of floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol 99, 557-560 (1985). 6. Eifermann R.A., Gossman M.D., O'Neill K., Douglas C.H.: Floppy Eyelid syndrome in a child. Am J Ophthalmol 109, 356-357 (1990). 7. Gerner E.W., Hughes S.M.: Floppy eyelid with hyperglicinemia. Am J Ophthalmol 98, 614-616 (1984). 85 A „FLOPPY” SZEMHÉJSZINDRÓMA ÉS MŰTÉTI MEGOLDÁSA
