Szemészet, 2000 (137. évfolyam, 1-4. szám)
2000-03-01 / 1. szám
44 Szemészet Megbeszélés A chorioretinopthia centrális serosa egyes ICG-angiographiás jellegzetességeit már 1986-ban leírták.10 Azóta a technikai lehetőségek fejlődésével és különböző vizsgálóeszközök alkalmazásával számos kutatócsoport eredményei tették árnyaltabbá a képet.1-2'3'9'12'13'14’15'16-17 Az ICGA-ra jelenleg elterjedt vizsgálóeszközök - ezek két alaptípusa a digitális funduskamera és a scanning lézerophthalmoscop - mindegyikének vannak előnyei és hátrányai. A scanning lézer-ophthalmoscop előnyösebb a chorioidea telődési mozzanatainak megfigyelésére, a digitális funduskamerák viszont nagyobb látószöget adnak és nagyon jók a késői felvételeik. Alapvető különbségek adódnak abból, hogy az előbbinél pontszerű fényforrás scannelő mozgása világítja meg a fundust és konfokális a képalkotás, az utóbbiak megvilágítása diffúz.6 Nem véletlen tehát, hogy egyes kutatócsoportok más és más jelenséget hangsúlyoznak a CSC ICG-angiographiás jellegzetességei kapcsán. A chorioidea telődésének fokális eltéréseit a scanning lézer-ophthalmoscopot használó szerzők12'131415 írják le - magunk is 84,6%-ban észleltünk fokális hipofluoreszcenciát a chorioidea telődésének időszakában. Ezen jelenségek azonban nagy óvatossággal értékelendők, mivel a chorioidea telődése normálisan is nagy variabilitást mutat és egyenetlen, ráadásul a chorioidea erei több síkban helyezkednek el és fluoreszcenciájuk szuperponálódhat. Láthattuk azt is, hogy a pigmentepithelium leválása is - mielőtt hiperfluoreszcenssé válna - átmeneti hipofluoreszcenciát okozhat a korai szakokban. Egyes esetekben réslámpás biomikroszkópiával ftbrinnek megfelelő exsudatum volt látható ezen területeknek megfelelően, ami szintén befolyásolhatja a képet. Ugyancsak kérdéses az is, hogy hogyan értékeljük azt a Cardillo Piccolino által3 és általunk is észlelt jelenséget, hogy az esetek 15-18%-ában a szokásosnál hiperfluoreszcensebb, vastag chorioidealis vénaszakaszok mutatkoznak az angiographia során, és ezen szakaszok környezetében mutatkozik később a chorioidea foltos hi peril uoreszcenciá-. ja is. Cardillo Piccolino úgy gondolta, hogy ennek magyarázata a vénás keringés lassulása lenne, és ezekben az esetekben éppen ezekből a vénaszakaszokból eredne a chorioidea később megjelenő foltos hiperfluoreszcenciája.3 Kérdéses, hogy hosszan lefutó vénáknak miért csak egy egymáshoz közel lévő szakaszára korlátozódna az eltérés. Elképzelhető, hogy a korai szakokban az általános erős fluoreszcencia miatt még elkülönülten nem észlelhető, de később a csökkenő fluoreszcenciájú háttér előtt mindinkább láthatóvá váló foltos chorioidea-hiperfluoreszcenia szuperponálódása is oka lehet ennek a jelenségnek. A CSC ICG-angiographiájával foglalkozó munkacsoportok egyetértenek abban, hogy a legáltalánosabb és a CSC összes formájára jellemző eltérés a hátsó pólus foltos hiperfluoreszcenciája, amely akut és krónikus, aktív és inaktív esetekben egyaránt kimutatható. A jelenség létrejöttét a chorioidea ereinek hiperpermeabilitásával magyarázzák.1’2'3'91415 Ha azonban figyelembe vesszük azt, hogy az ICG az erek endotheljéhez kötődik,5 nem kizárt az sem, hogy a chorioidea foltos hiperfluoreszcenciája a festéknek az erekből való kilépése nélkül is, csupán az érfalhoz való fokozott kötődése révén is létrejöhet. Ha elfogadjuk azt, hogy a hiperfluoreszcens területek kóros chorioideaterületeknek felelnek meg, akkor az inaktív periódusokban észlelhető változatlanságuk megvilágítja azt, hogy a fokális lézerkezelések miért nem csökkentik a betegség recidíváját.4 Mivel a Na-fluoreszcein CSC-re jellemző fokális szivárgása is mindig egy ilyen kórosnak feltételezett területen belül észlelhető, változatlan jelenlétük az inaktív periódusokban érthetővé teszi azt is, hogy a betegség recidívájakor - vagy inkább aktívvá válásakor - miért mindig csaknem ugyanazon a területen jelenik meg a Na-fluoreszcein subretinalis szivárgása. Az időskori maculadegeneratióhoz társult retinalis pigmentepithelium-leválások általában - bár nem mindig - hipofluoreszcensek az ICGA során. Ha azonban a pigmentepithelium leválása CSC-hez társul, akkor az - saját és mások megfigyelései szerint is1,2,3'9 - hiperfluoreszcensnek mutatkozik. Guyer és mtsai9 és Cardillo Picolino és mtsai2 digitális funduskamerával vizsgálva azt találták, hogy a kezdetben hiperfluoreszcens pigmentepithelium-leválások az ICGA későbbi szakaszában a centrumuk felől elvesztik fluoreszcenciájukat úgy, hogy végül csak egy hiperfluoreszcens gyűrűvel körülvett hipofluoreszcens terület marad. Ezen megfigyeléseket úgy értelmezték, hogy a pigmentepithelium-leválás területébe az angiographia során kezdetben bediffundál az ICG, majd később annak közepe felől kimosódik onnan. Saját vizsgálataink a pigmentepitheliumleválás hiperfluoreszcenciájának centrum felöli csökkenését nem mutatták, hanem a hiperfluoreszcencia fokozatos diffúz megszűnését - ily módon a fent vázolt kimosódási elméletet a scanning lézer-ophthalmoscoppal végzett vizsgálatok nem erősítik meg. Flower és mtsai-nak modellkísérlete pedig6 - mely bemutatta, hogy a pigmentepitheliumleválás a környező chorioideaerek fluoreszcenciájának a pigmentepithelium alatti turbid serosus folyadék általi szórása révén anélkül is hiperfluorescensnek mutatkozhat, hogy a területében indocyanin-zöld lenne - ugyancsak kérdésessé teszi a tisztán spekulatív kimosódási elméletet. A CSC-ben jellegzetes fluoreszcein-angiographiás jelenséget a Na-fluoreszceinnek a retinalis pigmentepitheliumon keresztül a subretinalis térbe történő szivárgásával magyarázzák. Ennek analógiájára az ICG hasonló szivárgását is ugyanígy lehetne magyarázni. Ehhez azonban feltétlenül szükséges lenne, hogy a keringésében csaknem 100%-ban fehérjéhez kötött ICG olyan mennyiségben juthasson ki a chorioidea ereiből, hogy a subretinalis térbe történő esetleges szivárgását az ICG gyenge fluoreszcenciája ellenére ki lehessen mutatni. A fent leírt ICG-angiographiás eltérések - bár magyarázatuk körül még sok a bizonytalanság és ellentmondás - a chorioidea szintjén kiterjedt és sokrétű elváltozásokra utalnak CSC-ben és azt a feltételezést erősítik meg, hogy a chorioidea szintjén lévő eltérések lennének az elsődlegesek a betegség létrejöttében. Az ICG-angiographiás képek nagyon összetettek, és értékelésükkel nagyon óvatosnak kell lennünk - nem szabad figyelmen kívül hagyni az ICG- angiographia megértéséhez fontos fizikai és kémiai jelenségeket sem.6'7 A CSC ICG-angiographiás jelenségei legtöbbjének leírása többé-kevésbé egybehangzó, magyarázataik Kerényi Ágnes
