Szemészet, 2000 (137. évfolyam, 1-4. szám)
2000-03-01 / 1. szám
32 Szemészet kombinált trabeculectomiát végeztünk. A nem kielégítő szemnyomáscsökkenés miatt a 4. posztoperatív napon a fíltráció növelésének érdekében a két scleravarrat egyikét argonlézerrel oldottuk. A 9 hónapos követés alatt jobb szemének nyomása 11 és 15 Hgmm között alakult, szemcseppkezelésre nem volt szükség. Látótere a preoperatív állapothoz képest javulást mutatott, az MD értéke 2,7 dB-lel javult. Fénytörési hibája nem változott. 6. beteg. Z.I. 14 éves fiú kisfokban rövidlátó és myop astigmiás jobb szemébe Sturge-Weber-szindróma talaján kialakult, nyitott zugű szekunder glaucomája miatt 4 év óta szemnyomáscsökkentő cseppeket használt. A kombinált terápia mellett jobb szemének belnyomása 28 Hgmm volt. A rossz kooperáció miatt értékelhető küszöbperimetriás látóteret nem tudtunk nyerni. MMC-alkalmazással kombinált primer trabeculectomiát végeztünk, melyet eseménytelen posztoperatív szak követett. A műtét után egy évvel három, kis kiterjedésű perifériás iridocornealis adhéziót észleltünk, melyek a későbbiekben változatlanok maradtak. A 40 hónapos követés során a jobb szem nyomása kiegészítő kezelés nélkül 6 és 8 Hgmm között alakult, a beteg panaszmentes volt. A preoperatív értékhez képest a fénytörési hiba sphericus komponense (-3,0 D) változatlan maradt, de az astigmia -1,25 D-ról -4,5 D-ra változott, és tengelye 10°-ról 165°-ra módosult. A látóélesség nem változott. Megbeszélés Ötéves beteganyagunkban a különösen magas szemnyomású fiatal betegeken az MMC-alkalmazással kiegészített primer trabeculectomia rendkívül sikeres beavatkozásnak bizonyult. Az irodalmi adatok alapján1 az antimetabolit alkalmazása nélküli trabeculectomia prognózisa valószínűleg egyik esetünkben sem lett volna kedvező. Az MMC használatát a fiatal életkor, a különösen magas kiindulási szemnyomás, a látótér-károsodás súlyossága, a további károsodás elkerüléséhez szükséges szemnyomás (az ún. megcélzott szemnyomás, target pressure) alacsony volta, valamint - a fiatal betegek várhatóan hosszú élettartama miatt - az eredmény tartóssága iránti fokozott igény indokolta. Öt szemen az MMC-alkalmazással kiegészített trabeculec- * tomiát nem pusztán első műtétként, hanem első kezelési megközelítésként is alkalmaztuk. Ennek az volt az oka, hogy a szükséges szemnyomáscsökkenést, ami a kiindulási érték felét is meghaladta, gyógyszeres kezeléssel nem lehetett volna (és még a mai kezelési lehetőségek mellett sem lehetne) elérni. Az MMC-trabeculectomia első terápiaként történő alkalmazása azon két szem esetében is indokolt lehetett volna, melyeken a műtétre a szemcseppkezelés sikertelensége után került sor. Miért célszerű az MMC felhasználásával kiegészített primer trabeculectomiát a rossz prognózisú, fiatalkori glaucomák esetében a betegség felismerését követően korán alkalmazni? Az MMC adásával kombinált műtét korai elvégzésének előnye ilyen esetekben háromféle: 1. ha nincsen tartós szemcsepp-előkezelés, nem növekszik a gyulladásos sejtek száma a subconjunctivában, ezért a lebeny hegesedésének esélye kisebb; 2. ha nincsen tartós szemcsepp-előkezelés, kisebb MMC-koncentráció és rövidebb expozíciós idő elégséges, ezzel a szövődmények lehetőségét csökkenthetjük; 3. ha az egyéb kezelési módokat alkalmazzuk és azokkal nem érünk el optimális eredményt, a glaucomás károsodás progrediál, és később már csak a tovább csökkent funkciók megtartása lehet az optimális eredmény. Ne feledjük, hogy a fiatalkori, különösen magas intraocularis nyomással járó glaucomák prognózisa kifejezetten rossz: a károsodás egyértelműen szemnyomásfüggő, a károsodás az észleléskor általában már előrehaladott, a várható élettartam pedig hosszú. Éppen ezért a megcélzott szemnyomásnak alacsonynak kell lennie, a megcélzott nyomástartományt késedelem nélkül el kell érni és lehetőleg évtizedeken át fenn kell tartani. Az MMC alkalmazásával kombinált primer trabeculectomia saját eseteink mindegyikében kiegészítő kezelés nélkül, tartósan és optimális értéken rendezte az intraocularis nyomást. Különösen fontos, hogy nem csupán a látóélesség nem csökkent a műtétet követően, de a látótérkárosodás progressziója is megszűnt, még azon esetekben is, amelyekben a preoperatív látótérkiesés különösen súlyos volt. A 4. beteg esete jó példa arra, hogy a késlekedés mennyire káros. A bal szemen a primer műtét után a látótér romlása nem folytatódott, sőt kismértékű javulás volt észlelhető. A beteg együttműködésének hiánya miatt kezelés nélkül maradt jobb szemen viszont 8 hónap alatt az átlagos érzékenységcsökkenés (MD) több mint 5 dB-lel fokozódott. Szemben saját korábbi műtéti eljárásunkkal,6 melynek során az akkori nemzetközi gyakorlatnak megfelelően az MMC-t a scleraágy és a scleralebeny között alkalmaztuk, az utóbbi öt évben - másokhoz14 hasonlóan - kizárólag a még be nem metszett episcleralis felszínt tesszük ki az MMC hatásának. A korábbi technika alkalmazásának az állt a hátterében, hogy a viszonylag kevés klinikai tapasztalat birtokában az operatőrök a sebgyógyulási elégtelenségtől féltek, és a scleralebennyel óvták a kötőhártyát. Saját tapasztalataink alapján azonban erre nincsen szükség, hiszen a subconjunctiva (különösen a fiatalok vaskos subconjunctivája) megvédi a conjunctivát a túlzott MMC-hatástól, ha megakadályozzuk, hogy a sebszélek érintkezzenek az MMC-oldattal. Saját eseteink egyikében sem alakult ki sebgyógyulási zavar vagy Seidel-pozitivitás. Ha azonban a kezelendő sclerafelszínt előzőleg már bemetszettük, az MMC fokozott intraocularis bejutására nagy az esély. A túlzott ocularis penetráció a csarnokvíztermelés toxikus eredetű csökkenését okozhatja, ami hypotoniás maculopathiához5,9,13 vezethet. A toxikus szövődmények előfordulása azonban körültekintő műtéti technikával csökkenthető. 7-9,13 Mi a primer MMC-trabeculectomiák során kisebb MMC-koncentrációt és rövidebb expozíciós időt alkalmaztunk, mint korábban, a már operált, különösen nagy hegesedési kockázatú szemeken.6 Hat szemen csupán 2-2,5 mg/ml volt az MMC koncentrációja, és öt szemen mindössze 2-2,5 perces MMC-expozíciót végeztünk. Részben ennek köszönhető, hogy 6 szemen csupán 2 scleravarratra volt szükség, és egy szemen még a két scleravarrat egyike is oldható volt anélkül, hogy hypotonia alakult volna ki. Saját eseteinkben toxikus intraocularis károsodásra utaló jelet nem észleltünk. Holló Gábor
