Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-09-01 / 3. szám
136. évfolyam (1999) 177 (5x) kezelést kapott. A posztoperatív 8. napig protrusiója és ptosisa nem javult, ezért addigi kezelését kiegészítettük általános corticosteroid lökéskezeléssel (80 mg Methypred, másodnaponta 8 mg-al csökkentve, összesen 20 napra elhúzódóan). A vitrectomia után 18 nappal visusa -1,0 D-val 5/25-ig javult. Üvegtesti anyagából kórokozó nem tenyészett ki. Hat héttel később panaszmentesen jelentkezett, távoli visusa a bal szemén -1,5 D-val 5/6 volt; +1,5 D-val CsIV.-t olvasott. Fluorescein-angiographia során kirajzolódtak azok a parafovealis területek, amelyekben megszűnt a retinalis keringés; ezek kiterjedése azonban csekély, így megmaradt a jó centrális látásélesség. A macula környékén pigmentrögös területek látszottak (2. ábra). Octopus küszöbperimetriával a kiesett területekkel egybevágó relatív scotomák ábrázolódtak. A diffúz küszöbérzékenység-csökkenésben a retina diffúz toxikus érintettségének tulajdonítható szerep. Elülső szegmentumában igen enyhe conjunctiva érágasságon kívül említésre méltó eltérés nem látszott, pupillája kerek, centrális, jól reagáló volt; a lezajlott endophthalmitisre csak a megoldására végzett vitrectomia műtéti hegei emlékeztettek. Megbeszélés Az endophthalmitis gyógyulása utáni állapotban számos ok magyarázhatja a látás tartós csökkenését, maradandó károsodását. Az üvegtesti térbe juttatott antibiotikumok toxikus hatása maculatáji infarctusban nyilvánulhat meg.314 Mind a virulens mikrobák, mind a fehérvérsejtek toxinjai retinakárosító hatásúak lehetnek, retinalis vérzéseket okozva, amelyek általában az alsó kvadránsokban észlelhetők.11 Nem zárható ki továbbá, hogy a vitrectomia során keletkezik retinasérülés, aminek elsősorban a hátsó pólus van kitéve, tekintettel a műtét közbeni igen rossz látási viszonyokra, és mert ilyenkor a macularis régió rendszerint oedemásan megvastagodott, fellazult. Ennek a veszélye fokozott azokban az esetekben, amikor nincs hátsó üvegtestleválás.16 A retina műtét közbeni kímélete nem könnyű operatőri feladat, még gyakorlott operatőröknél is mintegy 5%-ban keletkezik sérülés.10 Nem tekinthetünk el attól a különleges funkcionális anatómiai körülménytől sem, hogy a fovealis terület táplálása normális állapotban is csak éppen elegendő a funkció fenntartásához és az abban bekövetkező bármilyen csekély mértékű alteráció jelentős látásromlással járhat.15 Megjegyzendő az is, hogy az endophthalmitises betegek pszichés állapota rendszerint igen rossz, mindent megtennének a gyógyulás érdekében, és gyakran mozdulatlanul, a hátukon fekve tesznek bizonyságot maximális együttműködésükről. Ilyenkor azonban mind az üvegtesti gyulladásos törmelék, mind a víznél nagyobb fajsúlyú antibiotikumok« macula területére szedimentálódhatnak és toxikus hatásuk kifejezettebben érvényesülhet. A posztoperatív endophthalmitis kimenetelének minél kedvezőbb prognózisát korai klinikai diagnózissal, korszerű (üvegtesti) mintavétellel, várakozás nélküli intravitrealis antibiotikum-injekcióval, majd megfelelő technikával elvégzett, minél teljesebb vitrectomiával és a tenyésztési lelet megismerésekor az intravitrealis antibiotikum-injekció, illetve vitrectomia ismétlésével érhetjük el. Virulens kórokozó esetén a prognózis így is kétséges, kevésbé virulens kórokozó esetén viszont jó. Úgy tűnik, hogy minden olyan tényező, ami csökkenti a macula terhelését, hozzájárulhat ahhoz, hogy a funkció a kritikus idő után helyreál Ihasson. Érdemesnek látszik vitrectomiát elvégezni az intravitrealis injekciót követően, mivel az antibiotikus és bakteriális eredetű toxinokon kívül a szövetszétesési anyagok is károsan hatnak a maculára. Másrészt ugyancsak megfontolandónak látszik a betegeket arra bíztatni, hogy éjszakai alvás során a mozdulatlan időszakukat ne háton fekve töltsék, így az üvegtesti törmelékanyagok maculatájékra történő ülepedését lehetne megakadályozni. Úgy gondoljuk, hogy esetünk jó látás-rehabilitációjában mindkét tényező szerepet játszott. Betegünknél az üvegtesti minta feldolgozása ugyan nem igazolta a baktériumok jelenlétét, kórokozó ágens azonban mindenképpen jelen kellett legyen, előrehaladott endophthalmitis tünetegyüttest okozva. Nem dönthető el, hogy a negatív tenyésztési eredmény a mintavétel, illetve feldolgozás fogyatékosságának, vagy pedig az előzetes antibiotikus kezelésnek tudható-e be. Sok szerző javasolja a műlencse eltávolítását is a posztoperatív endophthalmitis esetén.5'6,4 Bár akut posztoperatív endophthalmitis esetén saccularis vagy tokzsáki endophthalmitisről nem beszélhetünk (mivel annak kialakulásához több időre van szükség), feltételezhető, hogy a keringéstől elzárt tokzsákban rekedt gyulladásos elemek szerepet játszhatnak a folyamat további kimenetelében. A műlencse kivételére betegünknél nem került sor, mivel kéregreziduum nem maradt a phacoemulsificatio után, és a vitrectomia előkészítő szakaszában jól ki tudtuk öblíteni a tokzsákot. Esetünk felhívja a figyelmet arra, hogy a közvetlen posztoperatív időszak komplikációmentes volta még nem jelent biztosítékot a szövődmények kialakulása ellen. Ezt különösen az egynapos sebészetek alkalmával kell tekintetbe venni. Nagyon fontos betegeink megfelelő tájékoztatása a figyelmeztető jelekről, és hogy azok észlelésekor sürgősen kell jelentkezniük. Ezt a nézőpontot támasztják alá azok a megközelítések is, amelyek szerint a posztoperatív 7. hétig korai szövődményekről indokolt beszélni, és annak megfelelően eljárni.4 Irodalom 1. Bauman W.C.. D’Amico D.J.: Surgical techniques in diagnosis and management of suspected endophthalmitis. Int Ophthalmol Clin 32, 113-128 (1992). 2. Bausz M., Csukás Zs.: A posztoperatív endophthalmitisekről klinikánk másfél éves beteganyaga kapcsán. Szemészet 136, 79-87 (1999). 3. Campochiaro P.A., Lim J.L et ai: The Aminoglycoside Toxicity Study Group: Aminoglycoside toxicity in the treatment of endophthalmitis. Arch Ophthalmol 112, 48-53 (1994). 4. Campochiaro P.A., Conway B.P.: Aminoglycoside toxicity - A survey of retinal specialists. Arch Ophthalmol. 109, 946-950 (1991). 5. Carlson A.N., Stewart W.C., Tso P.C.: Intraocular lens complications requiring removal or exchange. Surv Ophthalmol 42, 417-440 (1998). 6. Driebe W.T., Mandelbaum S., Forster R.K. et ai: Pseudophacic endophthalmitis: diagnosis and management. Ophthalmology 93, 442- 448 (1986). Kedvező kimenetelű posztoperatív endophthalmitis esete
