Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-06-01 / 2. szám
136 Szemészet mikroszkópos és elektronmikroszkópos vizsgálatra is előkészítettünk anyagot, de akkor csak fénymikroszkópos vizsgálat történt. Ennek során fascicularis szerkezetű tumor volt látható, amely keskeny, pigmentet nem tartalmazó orsó alakú sejtekből épült fel. A sejtmagok elongáltak voltak, atypia jeleit nem mutatták, nucleolust nem tartalmaztak. Sejtoszlást nem észleltünk. Mindezek alapján leiomyomát véleményeztünk. 1993-ban a klinikai kép alapján recidiva erős gyanúja merült fel, az archív anyagot ismét áttekintettük, az elektronmikroszkópos vizsgálatra beágyazott szövet vizsgálata is megtörtént ekkor. A tumorsejtekben simaizomsejtekre jellemző aktinfilamentumokat a citoplazmában nem észleltünk, a sejtek körül basalis membrán nem látszott, tehát a tumorsejtek izomeredete kizárható volt. Tartalmaztak azonban melanosomákat (6. ábra), és ez, valamint az elvégzett HMB 45 antigén specifikus immunhisztokémiai vizsgálat (7. ábra) pozitivitása alapján a tumort melanocyta eredetűnek tartottuk. Az 1996-ban elvégzett részleges blokk-disszekció szövettani anyagában már a legtöbb tumorsejt melanin pigmentet tartalmazott, és melanophagok is láthatók voltak. Bár a legtöbb sejt orsó alakú volt, egy gócban kis epitheloid sejtek is feltűntek. Végül az enuclealt szem vizsgálatakor a tumor hegszövetbe ágyazott maradványát találtuk, valamint az eredeti tumor közelében a sclerán áthaladó ér mentén infiltráló daganatsejteket. Megbeszélés Az ultrahang-biomikroszkópiát már nem sokkal kifejlesztése után kipróbálták az elülső szegment tumorainak vizsgálatára.5 Az eredmények értékelése azonban egy új diagnosztikus vizsgálómódszer esetén a tapasztalatok hiánya miatt nem könnyű. Segítséget nyújthat a látott képek helyes értelmezésében, ha összevethetjük az UBM-képeket szövettani eredményekkel. Az irodalmomban1,3'4'5'6, ilyen közlés csak szórványosan, néhány esetben történt, ezért láttuk érdemesnek, hogy saját eseteinket közöljük. Az ismertetett két esetben az UBM-vizsgálat és a szövettani mintavétel között 22, illetve 18 hónap telt el, ez az ultrahang-biomikroszkópia hatékonyságának megítélését némileg megnehezíti. Az alábbiakban tekintsük át, miben egyezett, és miben különbözött a két szövettani és a két ultrahang-biomikroszkópos vizsgálat. A szövettani vizsgálat eredménye hasonló volt a két betegnél. A diagnózis mindkét esetben az iris főleg orsósejtekből álló melanoma malignumja volt. A második esetben ugyan az 1975-ös kimetszés nem tartalmazott látható mennyiségű pigmentet, de az UBM-vizsgálat után egy évvel vett anyagban már - a másik esethez hasonlóan - a tumorsejtekben és a melano-macrophagokban is kimutatható volt melanin. Az első esetben az ultrahang-biomikroszkópos vizsgálat eredményét a szövettani képpel összevetve a következők állapíthatók meg: Az UBM-képeken jól ábrázolódott a tumor comea, illetve lencse felé eső határa. A daganat zug felé, illetve a corpus ciliare irányába történő terjedése viszont csak szövettannal volt kimutatható, a nagy frekvenciás ultrahang nem ábrázolt infiltrációt. Ennek oka lehetett egyrészt az ultrahang-biomikroszkópiának a szövettanhoz viszonyított kis felbontása, másrészt az, hogy az UBM-vizsgálat és a szövettani feldolgozás között másfél év telt el, ezalatt terjedhetett a tumor a corpus ciliare irányába. Az UBM helyesen ábrázolta a tumor által destruált iris hátlapjának megkímélt pigmentepitheliumát. A belső, magas reflektivitású echók jellegzetes elrendeződése (2. ábra) és a fénymikroszkópos metszeteken a fészkek között látható, durva szemcsés melanint tartalmazó melanophagok (3. ábra) mintázatának hasonlósága felveti annak lehetőségét, hogy ebben az esetben a magas reflektivitás oka a tumorsejtekénél durvább szemcsézettségű magas melanintartalom. A második esetben az UBM-képeket a szövettani eredménnyel összehasonlítva elmondható, hogy az ultrahangbiomikroszkópos képek helyesen ábrázolták a tumor határait, ezen belül azt, hogy a corpus ciliare irányában éles határral ér véget. Ellenben nem volt róluk leolvasható az enucleabo utáni szövettani leletben leírt kapcsolat a sclerát perforáló ér és a tumorsejtek között. A daganat belső echóinak homogén elrendeződése nem tükrözte a szövettani vizsgálattal leírt fascicularis szerkezetet. A két eset ultrahang-biomikroszkópos képeit egymással összevetve láthatjuk, hogy bár bizonyos jellemzőik hasonlítottak, jelentős eltérést is mutattak. A tumor corpus ciliare felé eső határa a képeken mindkét esetben éles, bár a szövettani vizsgálat bizonyította, hogy ez az első esetben nem igaz. Itt azonban felmerül, hogy a vizsgálat és enucleatio között eltelt időben a tumor fokozatosan infiltrálta a sugártestet. Mindkét tumor tartalmaz magas reflexivitású echoforrásokat, ezek elrendeződése azonban különbözik. Az első esetben a felszín reflektivitása nem kifejezett, az erős echoforrások daganat belsejében láthatók, jellegzetes hálózatot alkotnak, a magas reflexivitású nyalábok között alacsony reflexivitású területek ábrázolódnak. A második esetben az erős reflexivitás homogén, a tumor felszínén a legmagasabb, a tumor nem mutat jellegzetes belső mintázatot, az А-scan görbén a hátsó szegment melanomáinál megszokott fokozatos, egyenletes csillapodás látható (5. ábra). Eredményeinket összefoglalva elmondhatjuk, hogy az ultrahang-biomikroszkópia segítségünkre lehet az iris tumorainak leírásában, lehetőséget nyújt a daganatok belső szerkezetének megismerésére. Az UBM-képek értelmezéséhez azonban szem előtt kell tartanunk korlátáit. Bár a módszerrel elvileg szinte mikroszkópos szintű felbontás érhető el, a szövettani vizsgálatot nem helyettesíti. Irodalom 1. Bergmann U., Guthoff R.: Klinische Entscheidungshilfen durch die Ultraschallbiomikroskopie. Klin Monatsbl Augenheilkd 205, 361—363 (1994). 2. Char D. H„ Crawford J. B., Kroll S.: Iris melanomas. Diagnostic problems. Ophthalmology 103(2), 251-255 (1996). 3. Katz N. R., Finger P. T, McCormick'S. A., Tello C., Ritch R., Sirota M., Kranz О.: Ultrasound biomicroscopy in the management of malignant melanoma of the iris. Arch Ophthalmol 113, 1462-1463 (1995). Csákány Béla
