Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
135. évfolyam (1998) Supplementum 45 ismételt adásával a csarnokot megmélyítjük, csökkentve a tokra ható kifelé irányuló húzóerőt. Szükség esetén a sebet részlegesen le is zárhatjuk egy varrattal, ami a viszkoelasztikus anyag visszatartását szolgálja. Ellenőrizzük, hogy külső eszköz nem nyomja-e a szemet (gyeplővarrat, szemhéjterpesztő, drapéria), és ha igen, szüntessük meg az erőforrást. Szűk szemrés esetén végezzünk canthotomiát. Ha a csarnok megmélyült, a tokot a hasadáshoz közel megfogjuk és a pupilla centruma felé húzzuk. Ha a szakadás a zonulákra is ráterjed, kezdjünk új rhexist a szemközti irányból.1 Ezt éles tokvágó ollóval is kezdhetjük, majd a tokot capsulorhexis-csipesszel visszahajtva haladunk az előző hasadás felé. Amennyiben annak a vége jól látható és a szembehasítás jól irányítható, a rhexis teljessé tehető. Ha az első hasítás vége nem látható, vagy ha a szembehasítás nem kontrollálható, akkor can-opener-féle capsulotomiára kell átváltanunk. Ezzel tudjuk csak kivédeni a zonulák vagy a hátsó tok sérülését. Természetesen ekkor a phacotechnikáról is váltanunk kell. A magot hydrodissectiós anellel az elülső csarnokba forgatjuk és a sebet megnagyobbítva hurokkal eltávolítjuk. Gyermek- vagy fiatal felnőttkori cataracta A fiatal betegek lencséjének a tokja fokozottan elasztikus. Ezeknek a tokoknak erőteljes hajlama van a kifelé történő hasadásra. A jó stratégia ilyenkor a kisebb rhexisre törekvés, mivel az eredmény úgyis nagyobb lesz, mint ahogy azt terveztük.10 A pozitív üvegtesti nyomás leküzdésére nagy molekulasúlyú kohezív viszkoelasztikus anyagot használjunk. Matur cataracta Az ilyen szemek típusosak. Nincs vörös visszfény, a kéreg elfolyósodott és a tok megnyitása után azonnal a csarnokba ömlik. A tok észrevehetően vékonyabb. A jó láthatóság biztosítása ilyenkor a legfontosabb. Kapcsoljuk ki a műtő világítását, álljunk nagyobb nagyításra a mikroszkóppal és fókuszáljunk a tokra. Oldalsó vagy ferde megvilágítást alkalmazzunk, ami lehet a vitrectomiánál használatos belső fényforrás is. Ezt követően a mikroszkóp saját fényforrását is kapcsoljuk ki. A tok megnyitása után a csarnokba kerülő kéregrészeket, melyek a láthatóságot rontják, viszkoelasztikus anyag adásával a seb felé hajtsuk ki. Ezt úgy érhetjük el, hogy a tokon levő nyílás mögé megyünk az anellel, majd a beadást a tiszta területen kezdjük el és a feltöltéssel fokozatosan haladunk a seb felé. A fellazult kéregrészek eltávozásával a tokra ható belső nyomás is csökken, viszkoelasztikus anyag többszöri adásával jó láthatóságot tudunk biztosítani. A mikroszkóppal állandóan a tok hasításának területét állítjuk élesre. Türelmesen végezve a tok nyírását a rhexis teljessé tehető.7 Szűk pupilla Glaucomás, pseudoexfoliatiós vagy uveitises szem esetén a pupilla nehezen vagy egyáltalán nem tágítható. A szabályos alagútseb elkészítése után a csarnokot viszkoelasztikus anyaggal töltjük fel annyira, hogy a bulbus ne legyen puha. Ezután négy darab paracentesist készítünk I, IV, VII és X óránál. A nyílásokon keresztül flexibilis irisretraktort vezetünk a csarnokba és a pupillaris szélbe akasztjuk a kampós részt. A retraktorokat meghúzzuk és a szilikoncsúszkával rögzítjük őket. A pupillát így négyszög alakúra tudjuk tágítani. A capsulorhexis ekkor már elvégezhető.9 Uveitises szemen többnyire hátsó synechiát vagy occlusiós membránt is találunk a pupilla területében. Ezeket természetesen a tágítás megkezdése előtt csipesszel, spatulával, tokvágó ollóval meg kell szüntetnünk, el kell távolítanunk. Ezután a pupilla tágítása flexibilis irisretraktorral már elvégezhető. A capsulorhexis túl kicsi Ha úgy érezzük, hogy a capsulorhexisünk túl kicsi, akkor a mag eltávolítása előtt, vagy az IOL behelyezése előtt megnagyobbíthatjuk. A csarnokba ismételten viszkoelasztikus anyagot adunk, majd tokvágó ollóval bevágjuk a tok szélét. Ezután tokfogó csipesszel vezetve a nyírás irányát körben a kívánt mértékűre megnagyobbítjuk a nyílást.5 Kis elülsőtok-szakadás Néha véletlenül fedezzük fel a mag és a kéregrészek eltávolítása után. Amennyiben a zonulákat még nem veszélyeztetjük, a tok szélét capsulorhexis-csipesszel megragadva, karéj alakban visszatéríthetjük a szakadást, és kívülről teljessé tehetjük a nyílást. Ha a zonulákat veszélyeztetnénk, a szakadással szemben a tokon kis relaxációs metszést kell ejtenünk a szimmetrikus tokfibrosis miatt.s Kemény lencsemag biztonságos kézi eltávolításához hasonló relaxációs kis bemetszéseket kell végeznünk a tok szélén. Következtetés A megfelelő segédeszközök és segédanyagok birtokában a capsulorhexis komplikációi uralhatok. Komplikáció esetén megfelelő válaszlépésekkel biztosítani lehet a zonulák és a hátsó tok épségét. Irodalom 1. Arshinoff S. A.: Mechanics of capsulorhexis. J Cataract Refract Surg 18, 623-628 (1992). 2. Arshinoff S. A.: Dispersive and cohesive viscoelastic materials in phacoemulsification. Ophthalmic Pract 13, 98-104 (1995). 3. Bíró Zs., Kovács В.: Az elülső capsulotomia fajtái, előnyök és hátrányok. Szemészet 130, 197-200 (1993). 4. Gimbel H. V, Neuhann T.H.: Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorhexis technique. J Cataract Refract Surg 16, 31-37 (1990). 5. Gimbel H. V: Two-staged capsulorhexis for endocapsular phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 16, 246-249 (1990). 6. Gimbel H. V: Evolving techniques of cataract surgery: Continuous curvilinear capsulorhexis, Down-slope sculpting, and nucleofractis. Seminars in Ophthalmology 7, 193-207 (1992).
