Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
Szemészet Supplementum Ват-135. évfolyam (1998) 32 A Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Hatvani István egyetemi tanár) közleménye A PMMA IOL evolúciója Czvikovszky György Összefoglalás: Optikai tulajdonságait, megmunkálhatóságát és biokompatibilitását tekintve a legtöbb tapasztalat a plexiből készült műlencsékkel kapcsolatban gyűlhetett össze az utóbbi 50 évben, ezért nem túlzás azt állítani, hogy a PMMA a műlencse-alapanyagok közt arany standard még ma is. A PMMA IOL evolúciójának rövid ismertetése után ■ a phacosebész és a beteg PMMA lencsék implantációjának indikációjával kapcsolatos “szempontjait" vesszük sorra. A poli(metil-metakrilát), közismert nevén a „plexi”, egy furcsa, amorf halmazállapotú, átlátszó anyag: az akrilsav hosszabb-rövidebb észteres láncmolekulája, amelyet az ICI (Imperial Chemical Industries) védjegye alatt Perspex néven forgalmaznak már mintegy 65-70 éve. Törésmutatója 1,492, fajsúlya 1,19, fény transzmissziója 92%-nál is több, tehát az üvegével vetekszik. Biokompatibilitásáról először a II. Világháborúban az angol pilóták körében gyakori sérülések (plexikabinon keresztül katapultált katonák intraocularis idegentestjei) alapján gyűltek össze adatok, ezért anynyi bizonyos, hogy az egyik legkorábbi implantációs alapanyagnak számít. Megmunkálása korábban polimerizáció alatt történő fröccsöntéssel, sajtolással történt, majd hamarosan az esztergált és polírozott, pontosabb felszínű PMMA termékek terjedtek el világszerte. Műlencse-alapanyagként ideális, mivel rugalmassága fokozható a polimerizáció közben szabályozott molekuláris orientációval (haptic junction memory), valamint hidrofobicitásának fokozásával (fluorinálás) a teflonhoz, szilikonhoz hasonló inert anyaggá válik, amelylyel az élő szervezet nem tud mit kezdeni. A hidrofobicitás csökkentése (heparin surface modification) szintén nagyon praktikus, mivel ez esetben a hidrofil plexit a szervezet fel sem ismeri idegenként. A plexiimplantátumok ellenzői 25 évvel ezelőtt szívesen gyanították a plexi hosszú távú intraocularis toxicitását a fény-, illetve biodegradáció következményeként,6 ezekről a rosszalló feltevésekről azonban kiderült, hogy többnyire a PMMA bakteriális, korpuszkuláris kontaminációjának következményei, melyeknek hátterében elektrosztatikus kölcsönhatások is állhatnak.14 Mivel az újabb implantációs anyagok - főleg a rugalmas lencsék - lassan, de biztosan kiszorítják a PMMA lencséket, ezért a gyártók fő törekvése ma már nem a plexi efféle hátrányainak kiküszöbölése, hanem az implantációs technikák, és főleg a gyors rehabilitáció érdekeit kiszolgáló újítások naprakész kidolgozása. Az implantációval kapcsolatos, régebben népszerű elképzeléseket a korabeli - ma inkább muzeális jellegű - műlencsék hűen tükrözik, ezért az alábbi rövid „divatbemutató” alapján lehetne leginkább a phacokorszak vívmányaihoz vezető tiszteletreméltó közelmúlt történelmét ábrázolni. Az élő környezettel kötött tartós béke (biokompatibilitás) legfőbb feltétele a PMMA lencsék intracapsularis implantációja. A lencse protetika ősatyjának Harold Ridleynek e korai feltevése csak évtizedekkel később retrospektív2 klinikai tanulmányok,’ valamint szövettani bizonyítékok4 révén vált cáfolhatatlanná. A tokba konform műlencsék elterjedése viszont egészen a phacoemulsificatio térhódításáig még váratott magára,10 mivel korábban nagy seben át, nagy méretű, nagy optikájú lencséket implantáltunk, az iris mögött sorsukra hagyva őket,13 vagy az esetenként változó sikerű tokhasítás után „in the distorted bag” ültettünk be lencsét.12 A „can opener”, illetve „envelope” capsulotomiát követő biztonságos intracapsularis implantáció érdekében egy kézzel forgattuk a lencséket, amíg a második haptika is végre a tokba került, annak ellenére, hogy az IOL teljes átmérője (13,5 mm) az intracapsularis átmérőt (10,5 mm) jóval meghaladta. Az ilyen nagy, de kissé “nyikorgósan forduló” lencséket az optikai rész szélén kifúrták a könnyebb kezelhetőség érdekében. A felemás implantáció (sulcus/bag) miatt decentrált IOL esetén, vagy egyszerűen csak bizonyos mértékű mydriasis miatt az optikai zónába kerülő lyukak fényesen ragyogtak a beteg retináján.5 A másik nagy divathullám a Kenneth J. Hojfer nevével fémjelzett, sőt védjeggyel ellátott „laser ridge IOL” elterjedésével kapcsolatos. A peremes hátsó felszín a YAG lézer laesio elleni találmányként ugyan nem állta meg a helyét, de évekig azt tartottuk, hogy talán késleltetheti a cataracta secundaria kialakulását.7915 Mióta tudjuk, hogy a tokban hátrasimuló optikák még ennél is jobbak,13 azóta a „laser ridge IOL” forgalmazási statisztikák folyamatosan romlanak. A phacoemulsificatio és az egyéb kis sebes hályogkivonási eljárások elterjedésével a „PMMA-haute couture” újabb fejlesztésével találkozhattunk: ovális optika/tokba konform haptika. Ezek a capsulorhexis után történő intracapsularis implantáció és az 5 mm-re nagyobbított, önzáró seb számára kidolgozott lencsetípusok még ma is divatosak, bár tudjuk hogy az 5x6 mm-nél kisebb optikai átmérőjű lencse éjszakai viseletre nem ajánlott,111 a 12,0 mm-nél kisebb átmérőjű haptika esetén a késői decentrálódás esélye nagyobb. A rugalmas lencsék elterjedésével, a „foldable korszak” beköszöntével ezek az ovális optikájú lencsék is várhatóan kimennek a divatból, ráadásul gyártásuk is kissé bonyolultabb, ezért drágábbak. A továbbiakban a hazai finanszírozási és szakmai szempontokat is figyelembe véve a SHIOL phaco-panellel történt megbeszélés eredményeként vázoljuk a PMMA len
