Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-03-01 / 1. szám
Szemészet 3. táblázat. A membranectomia előtt végzett ultrahang vizsgálat leletének és a membranectomia után kialakult anatómiai eredmény összehasonlítása A tölcséres retinaleválás ultrahangképe Membranectomián átesett szemek száma Membranectomia után fekvő retina szélesen nyitott 2 1 végig merev, szűk nyitott 1-elöl és középen nyitott, 3 hátul zárt 5-elöl nyitott, középen és hátul zárt 3 _ elöl és középen zárt, hátul nyitott 1-végig zárt 2-serosus jelleg egymással keveredhet, a rhegmatogen komponens ritka. A rhegmatogen ideghártya-leválás legtöbbször iatrogen eredetű.1213 20 Rhegmatogen ideghártya-leválás mind a cryopexia, mind a lézer-kezelés után egyaránt előfordulhat.2619 A fagyasztás után hónapokkal kialakult szakadás egyik lehetséges magyarázata a következő: A cryopexia során igen szoros chorioretinalis adhézió jön létre. A szem növekedésével párhuzamosan a kezelt területekben a retina nem képes megfelelően követni a sclera nyúlását, s így szakadás keletkezik a kezelt-nem kezelt terület határán.6 Szakadás képződhet a hegek területében, ha a cryonyomok egymást részben átfedték.19 Cryopexia után 4 hónappal kialakult rhegmatogen ideghártya-leválás miatt egy esetben végeztünk műtétet, jó eredménnyel. Saját megfigyelésünk szerint a kezelés után néhány héttel megjelenő rhegmatogen ideghártya-leválások kialakulásában az excesszív cryopexia okozta közvetlen retina károsodás is szerepét játszott. Ezekben az eseteinkben újabb műtét nem történt. A körülírt serosus vagy tractiós jellegű ideghártyaleválások (ROP IV) kimenetele elsősorban attól függ, hogy a leválás döntően milyen jellegű, mekkora kiterjedésű (perifériás vagy centrális, ha centrális, érinti-e a maculát), mennyi ideje áll fenn. Súlyos esetekben a maculában redő képződhet, a retina teljes egészében leválhat. Enyhébb esetekben kevésbé súlyos maradványtünetetek (pl. ún. dragged papilla - elhúzott értölcsér a papillán -, macula ectopia, a maculában pigmentepitheliopathia stb.) figyelhető meg.1 A betegség természetes lefolyását tanulmányozva megállapították, hogy az eredmények igen rosszak, ha a leválás 3 hónapnál hosszabb ideig állt fenn és 3 szegmentumnál nagyobb területet érintett (a retinát 34 szegmentumra osztották). A kezelt szemekben kialakult retinaleválást illetően szintén hasonló következtetésre jutottak.5 Tapasztalataink szerint a serosus retinaleválás prognózisa jobb, mint a tractiós vagy kevert jellegűeké. A körülírt serosus retinaleválás, ha az excesszív cryopexiával összefüggésbe hozható, az esetek többségében műtétet nem igényel, néhány hét alatt spontán visszafejlődik. A serosus retinaleválás visszasimulása után csak a macula kisebb-nagyobb pigmentzavara észlelhető, mint maradványtünet. A macularis pigmentepitheliopathia pontos patogenezise nem tisztázott. Feltételezik azonban, hogy kialakulásában szerepet játszhat korábban lezajlott serosus retinaleválás.4'8 A tractiós retinaleválások gyógyulásakor legtöbbször macula ectopia alakul ki. A koraszülöttekben megjelenő ideghártya-leválás hagyományos, sclera bedomborítással történő műtéti megoldása a hetvenes évek közepe óta ismert eljárás.22 A műtét célja kettős: megkísérelni visszafektetni a retinát az alapjára, illetve megakadályozni, hogy a ROP IV stádium ROP V stádiumba menjen át. Ez utóbbit még akkor is fontosnak tartjuk, ha csak az egyik szem érintett és igen gyenge funkcionális eredmény várható. Ezekben az esetekben esély van arra, hogy ne alakuljon ki microphthalmus, az arc ne fejlődjön aszimmetrikusan. A műtét lehetőséget adhat arra is, hogy megelőzzük a ciliaris blokk glaukóma kialakulását.7 A körülírt retinaleválások műtéti indikációja nem egységes. Klinikánkon azt az elvet követjük, hogy csak akkor operáljuk meg a szemet ha a tractiós vagy kevert jellegű leválás érinti a maculát (ROP IV B). A sclera bedomborítás módszere centrumonként változik. McPherson a sáncnak megfelelően alkalmazott bedomborítást, a subretinális folyadék lebocsátását esetenként mérlegelte. Ezzel a módszerrel 54%-ban sikérült visszafektetni a retinát. Az anatómiai, illetve funkcionális eredmények ismertetésekor azonban nem tüntették fel a leválás jellegét.13 Greven és Tasman a körkörösen felvarrt szilikon szalag alá a sánc legnagyobb domborulatát figyelembe véve, kiegészítő szilikongumi csíkot helyezett egy lamellarisan elkészített scleraágyba. Minden esetben végeztek folyadéklebocsátást. így a ROP IV В és V (teljes leválás, nyitott tölcsér) esetek 59%-ában sikerült anatómiai gyógyulást elérniük.6 Trésé a szem anatómiai ekvátorának megfelelően 240°-ban varrta fel a szilikonszalagot, folyadéklebocsátást csak akkor alkalmazott, ha a retinában szakadás volt. A ROP IV В esetek 67%-ában, a ROP V esetek 40%-ában volt sikeres a műtét. A ROP V stádiumú szemek közül csak a rhegmatogen komponenssel szövődött esetekben feküdt vissza a retina.20 Valamennyi közleményben igen jó funkcionális eredménynek minősült, ha a gyermeknek kialakult tábla visusa (5/50-5/25). Az esetek többségében azonban csak a fényérzést sikerült stabilizálni.613'20 Mi magunk 360°-os bedomborítást alkalmaztunk a szem anatómiai ekvátorán. Minden esetben végeztünk folyadék-lebocsátást, mely a korábbi cryohegek miatt időnként nehéz volt. Eseteink 40%-ában sikerült visszafektetni a retinát, mely a szemek többségében (70%) körkörösen volt leválva. Akkor értünk el jó anatómiai eredményt, ha a leválás, bár kevert (tractiós és serosus) típusú, de inkább serosus jellegű volt. Ha a ROP IV B, illetve V stádium gyógyításában a sclera bedomborításos műtéttől eredmény nem várható, a membranectomia lehetősége vetődik fel. ROP V miatt az első vitrectomiát Machemer végezte 1972-ben.23 Azóta számos közlemény jelent meg, a pars plicata és az open-sky technikát egyaránt alkalmazzák. A pars plicata membranectomia előnye, hogy a sebész jól hasznosíthatja a felnőtteken végzett vitrectomiák során Récsán Zsuzsa
