Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-06-01 / 2. szám
135. évfolyam (1998) 139 4. ábra. Az epithelium a fekély szélénél szabálytalan szerkezetű. A Bowman-membrán elpusztult. Subepithelialisan gyulladásos sejtek tömege látható. 5. ábra. Nagyobb nagyítással a hám szabálytalan szerkezetű, a hámsejtekben elszarusodás jelei láthatók. A Bowman-membrán megszakadt, a stromában a kollagénrostok necroticusak. Subepithelialisan PMN sejtek és lymphocyták láthatók. A kivett szaruhártyakorongot szövettani vizsgálatnak vetettük alá (3., 4., 5., 6. ábra). A fénymikroszkópos metszetben a fekély területe körül a hám részben hypertrophiás, részben felbomlott szerkezetű, az elszarusodás jeleit mutatja. A Bowman-membrán a centrumban elpusztult, a stroma centrumában a kollagénrostok necroticusak, szerkezetük felbomlott. Subepithelialis PMN sejtek és lymphocyták, a hámban és az egész stromában gennysejtes beszűródés, lymphocyták és makrophagok láthatók. A Descemet-membrán megtartott, az endothelsejtek nagyrészt elpusztultak. 2. eset: N. L. 33 éves férfibeteg bal szemén 1995 júniusában mészsérülést szenvedett. A kötőhártya és a szaruhártya súlyos sérülését, majd a több alkalommal recidiváló erosiót más intézmény szemészeti osztályán kezelték, antibiotikum és pupillatágító cseppet, subconjunctivalis szteroid injekciót és terápiás kontaktlencsét alkalmaztak. 1995 augusztusában klinikánkra utalták. Vegyes belövelltség mellett a cornea felszínén egyenetlen hám, több pontszerű fluoreszcein festódés, a kóros hám alatt parakeratosis volt észlelhető. A visus mindkét szemen korrekció nélkül 1,0 volt. A fototerápiás excimer lézerkezelést előzetes mechanikai hámeltávolítás után spot módban, 230 expozícióval végeztük, a kezelés többi paramétere az első betegnél leírtakkal egyező volt. A lézerkezelés után Brulamycin csepegte tését rendeltük el. A lézeres műtét után 2 nappal a cornea behámosodott, erosio recidiva az egy év nyomon követési idő alatt nem jelentkezett. 1 évvel a kezelés után visusa +1,0 D szférikus -1,5 D cilinder tg 150 üveggel 1,0 volt, a cornea hámja sima, egyenletes volt, a kezelés területén felszínes (Hanna szerint haze 0,5-nek megfelelő) stromahomályt találtunk. Megbeszélés Első betegünk jobb szemén mészsérülés után recidiváló, nem gyógyuló hámhiány miatt fototerápiás keratectomiát végeztünk. A kezelés után 6 nappal a szaruhártya behámosodott, a beteg panaszmentes volt, majd 1 hónappal később a comea perforálódott, sürgős keratoplasztika műtét vált szükségessé. A szövettani metszeten (2. ábra) subepithelialisan nagyobb mennyiségben, de az egész stromában gennysejtes beszűródést, lymphocyták és makrophagok jelenlétét láttuk. Ez alapján magyarázatot kaphatunk az újabb fekély kialakulására: a friss hám és a stroma között nem jött létre megfelelően szoros, stabil kapcsolat a lézerkezelés után, ezért ismét hámhiány keletkezett, mely bakteriális fertőzéshez, gyulladáshoz, majd a comea szerkezetének felbomlásához vezetett. Második esetünknél a kezelés sikeres és - kismértékű fénytörésváltozáson kívül - komplikációmentes volt. Az irodalomban szintén beszámolnak olyan esetekről, ahol a PTK mészsérült szemeken megfelelő eredménnyel járt. így perzisztáló hámhiány9 és felszínes stromalis heg1,9 lézeres kezelésekor. Niesen és mtsai9 egy olyan betegről számolnak be, akinél a maródás következtében kialakult recidiváló erosio a PTK után sem gyógyult be, illetve további recidívák követték. A mi általunk tapasztalt súlyosságé komplikációról azonban az irodalomban nem találtunk utalást. Ugyanakkor Bialasiewicz és mtsai4 szintén a comea perforációjával járó súlyos fekélyt és igen hasonló szövettani képet írtak le recidiváló herpes simplex keratitis következtében kialakult, nem gyógyuló hámhiány PTK kezelése után 2 héttel. A mészsérülés a szemben komplex folyamatot indít el, melynek a nem gyógyuló, illetve recidiváló hámhiány csak 6. ábra. A fekélyhez közeli területen a szerkezet nélküli, részben desquamálódó hámréteget elárasztó gyulladásos sejtek, alatta a szintén necroticus szerkezetű stroma látható. Lúgmaródás szövődményének kezelése
