Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-06-01 / 2. szám
135. évfolyam (1998) Radiális keratotomiát követően, már kisebb tompa erőbehatásra is, a corneában keletkezett sugár irányú bemetszések hegvonalában felrepedhet a szaruhártya, és súlyos esetben a bulbus hagymalevélhez hasonlóan szétnyílik.’ A cornealis sebek szövettani vizsgálata során még 91 hónappal a radiális bemetszések után is fibroblast-aktivitás figyelhető meg, mely aktív sebgyógyulást jelez.13,16 Excimer lézerrel végzett / fotorefraktív beavatkozások ilyen irányú késői komplikációiról még nem áll rendelkezésre elegendő adat. Állatkísérletek alapján úgy tűnik, hogy nagy erejű tompa erőbehatás után a fotorefraktív keratectomián (PRK) átesett disznószemek ugyanolyan valószínűséggel, és ugyanazon predilekciós helyeken (limbus, valamint a sclera az izomtapadások mentén) repednek meg, mint a kontroll esetekben.4 Az elülső csarnokban keletkezett vérzés diagnosztizálása már önmagában szemészeti osztályra való felvétel indikációja a secunder glaucoma lehetősége, valamint a mélyebb részek sérülésének kizárása miatt. Maradandó csarnokzugi eltérés kialakulásakor némely szerző évenkénti szemnyomásmérést javasol egész életen át, az esetleg később kifejlődő secunder glaucoma kockázata miatt.17 A sérülés során közvetlenül károsodhat a trabecularis hálózat. Az ütés pillanatában, a bulbus hirtelen kitágulásakor a corpus ciliare longitudinális izomrétege eltávolodhat tapadási helyéről, a sclerasarkantyútól, és cyclodialysis, ún. cleft syndroma alakulhat ki. A megnövekedett uveoscleralis elfolyás és a csökkent csarnokvíztermelés gyakran hypotoniát eredményez.1,17 Ha a cleft, vagyis hasadék elzáródik, az intraocularis nyomás megemelkedhet. Idővel általában a trabecularis hálózat funkciója spontán javul, ezért átmeneti konzervatív kezelés elegendő. Argon lézer trabe - culoplastica, ill. a corpus ciliare területének megfelelően alkalmazott cryotherapia ritkán válhat szükségessé.9 Ennél sokkal gyakoribb (különböző tanulmányok 30-85% gyakoriságról számolnak be17) a secunder glaucomák különleges formája, a már 1892-ben Collins által leírt ún. „angle recession glaucoma”, mely néha a tompa sérülés után évekkel manifesztálódik. A kórkép lényege, hogy a hirtelen nagy erőbehatás következtében az iris bázisánál, a corpus ciliare felszínén repedés keletkezik, mely hátrafelé a longitudinális és a körkörös izmok közé terjed.1,5,6,17 Gonioscopos képen a sclerasarkantyú előre, az iris gyöki része hátrafelé helyeződik. Ez a csarnokzug kiszélesedését, kimélyülését eredményezi a repedés méretétől függően. Réslámpával az elülső csarnok egészében vagy szektorszemen mélyebbnek tűnik a társszemhez viszonyítva.1 Ha lehetőség nyílik rá, ultrahang-biomikroszkópos vizsgálat során a csarnokzugi képletek morfometriája pontosan meghatározható. A recessus gyakran ugyanabban a kvadránsban helyezkedik el, mint az esetleg szintén jelen levő ora serrata dialysis.2 Kezelése legjobban csarnokvíztermelést csökkentő készítményekkel valósítható meg. Konzervatív úton nem befolyásolható magasabb szemnyomás esetén, nyitott csarnokzugnál első beavatkozásként argon lézer trabeculoplastica elvégzése ajánlott, bár hatásossága nem minden esetben megfelelő. Némely szerző alternatív kezelésként a trabecularis hálózaton Nd: YAG lézerrel végzett trabeculum-punctiót, vagyis apró nyílás készítését javasolja.7 A lézerkezeléssel sem befolyásolható esetekben a következő lépés a filtrációs műtét (trabeculectomia) lehet, mely során antimetabolit (Mitomycin-C) alkalmazása megfontolandó.3 Intraocularis vérzések után haemolyticus vagy ún. szellem-sejtes glaucoma „ghost cell glaucoma” alakulhat ki, általában 1-3 héttel a sérülés után, emelve meg a szemnyomást. Az első esetben hemoglobinnal zsúfolt macrophagok tömeszelik el a trabecularis hálózat réseit, míg a második esetben a degenerált, kerek, hemoglobin-tartalmukat elvesztett vörösvértestek (erythroclastok) nem tudnak átjutni a trabecularis hálózat résein, és elzárják a csarnokvíz útját.1 A degenerált vörösvértestek nagy mennyisége pseudohypopyont is okozhat. A vérzés végleges felszívódása után mindkét kórfolyamat gyorsan megoldódhat. Ezért kezdetben csak konzervatív kezelés (ß-receptor-blokkolok, karboanhidráz-gátlók) indokoltak. Ha így nem sikerül a szemnyomást csökkenteni, az elülső csarnok punctiója és átöblítése javasolt, vitrectomia csak végső esetben jön szóba.17 A tumescens vagy diszlokált lencse pupillaris blokkot okozhat, melynek oki megoldása a lencse eltávolítása.8 Traumás cataracta extrakciója után, még az üvegtesti térbe luxált lencse esetén is, jó funkcionális eredmények tapasztalhatók. A mielőbbi rekonstrukció (hátsócsarnok műlencse beültetés) fontosságát a sérültek fiatal életkora, valamint munkaképességük minél teljesebb helyreállítása is indokolja.8 Az elülső szegmentum műtéten átesett betegek szemgolyója különösen érzékeny a tompa ütésre. Ezen tényre minden páciens figyelmét fel kell hívnunk. A phacoemulsificatio során készített alagútseb nagyobb biztonságot nyújt a sérülésekkel szemben, mint a hagyományos hályogműtét során a limbusban vezetett sebkészítés. A műtét-technika megtervezésében ezen szempont is lényeges lehet mind a fiatalabb, mind az idősebb korosztály esetében, ismervén a páciens életvezetését. A radiális keratotomia nem reverzibilis és nem módosítható beavatkozás. Az esetlegesen elszenvedett tompa sérülés szempontjából az excimer lézerrel végzett fotorefraktív keratectomia (PRK) biztonságosabb eljárás, mint a radiális szarubemetszés. Secunder glaucoma kialakulása esetén, ha a szemnyomás konzervatív úton nehezen befolyásolható és a látótérben kiesés mutatkozik, ajánlott a trabeculectomia mielőbbi elvégzése. A cyclodestructiv beavatkozások közül a cyclophotocoagulatio javasolt - a korábban általunk is végzett - cyclocryopexia helyett, mivel a beavatkozás a beteg számára kevésbé megterhelő. Tompa ütést követően elengedhetetlen valamennyi szemsérülést szenvedett beteg részletes vizsgálata, a későbbiekben rendszeres ellenőrzése. Hasonlóan fontos a beteg megfelelő tájékoztatása állapotáról.10 Fel kell hívni a figyelmét a nem ritkán hetek, hónapok vagy akár évek múlva jelentkező másodlagos szemnyomás-emelkedés, valamint az ideghártya-leválás veszélyére. Alapos vizsgálatokkal, a rendszeres ellenőrzések során az esetleg fellépő késői szövődmények megelőzhetők, illetve felismerhetők, és a legtöbb esetben kezelhetők. Irodalom 1 .American Academy of Ophthalmology: Glaucoma. In: Basic and Clinical Science Course, Section 10, 77-80 (1996-1997). Tompa szemsérülés és következményei a szem elülső szegmentumában
