Szemészet, 1997 (134. évfolyam, 1-4. szám)
1997-08-01 / 3. szám
Szemészet 134 (1997) 151 ptosist, 10 esetben kisebb-nagyobb fokú subconjunctivális suffusiót, 3 esetben átmeneti enyhe mozgáskorlátozottságot. 4 beteg jelzett több napon át észlelhető zsibbadást, átmeneti érzéscsökkenést a homloktájon (V. táblázat). Megbeszélés Bár a parabulbaris anesztéziát már a század elején is alkalmazták szemműtétek érzéstelenítésére, az eljárás csak Davis 1986-ban megjelent közleménye óta terjedt el széles körben [5]. A parabulbaris érzéstelenítés lehetőségének elméleti alapjait Koornneef és Katsev munkássága nyomán ismertük meg. Koorneef leírta, hogy a külső szemizmokat összekötő szeptumok az orbita temporális-alsó harmadában teljesen hiányoznak vagy csak részlegesen vannak jelen [9]. Ez lehetővé teszi az érzéstelenítő folyadék szabad diffúzióját az izomconus belseje és az azt körülvevő folyadéktér között, vagyis a diffúzió szempontjából a két tér elkülönítése fölösleges. Ezt bizonyítja többek között az a klinikai tapasztalat is, hogy a retro- és a parabulbaris érzéstelenítés hatásfokát nagyjából azonosnak találták [12, 18], a közlemények szerint 70-90% körüli siker érhető el. Katsev mérései szerint a ganglion ciliare közelébe adott érzéstelenítéshez nem szükséges az orbitaszéltől számított 32 mm-nél mélyebbre hatolni [7]. A fentiek szerint a retro- és a parabulbaris érzéstelenítési mód elkülönítése hátsó parabulbaris érzéstelenítés esetén csak a szúrás iránya és a beadott anesztetikum mennyisége alapján lehetséges. Sémásan: retrobulbaris az érzéstelenítés, ha a viszonylag kis mennyiségű oldatot (<4,0 ml) a nervus opticus közelébe, a bulbus mögé fecskendezzük. Parabulbaris technikáról pedig akkor beszélhetünk, ha nagyobb mennyiségű oldattal (7-20 ml) érzéstelenítünk, és a szúrás iránya párhuzamos az orbita falával [15]. A szúrás mélysége, azaz a tű hegye és az equator viszonya alapján megkülönböztetünk elülső és hátsó parabulbaris injekciót. Elülső parabulbaris érzéstelenítés alkalmazásakor a szórási mélység 16 mm, a hátsónál 30-35 mm. Míg az elülső segmentumban végzendő műtétekhez mind az elülső, mind pedig a hátsó parabulbaris technikát alkalmazzák, a hátsó segmentum műtétjeinél inkább a hátsó parabulbaris érzéstelenítés terjedt el [15]. Megjelent azonban olyan közlemény is, amely arról számol be, hogy az elülső segmentumban végzett műtéteknél szerzett kedvező tapasztalatok alapján egyre nagyobb számban végeznek műtéteket a hátsó segmentumon is elülső parabulbaris érzéstelenítéssel [18]. Az újabb adatok szerint az érzéstelenítő adásakor a leköszörült tű használata [2, 5], valamint a beteg felfelé és nasal felé nézetése nem csökkenti sem a bulbusperforáció veszélyét, sem a látóideg károsodás lehetőségét. A leköszörült hegyű tűvel történt bulbusperforáció esetén súlyosabb sérüléseket találtak [15]. A beteg klasszikus, felfelé és nasal felé történő nézetése [3] éppen a tű hegyéhez közelíti mind a maculát mind pedig a látóideget [15, 16]. A behatolás helye szerint számos parabulbaris érzéstelenítési eljárást írtak le. Az obligátnak tekintett alsó temporális behatolás mellett sokan kedvelik a felső orbitaszél közepe alatt történő beszúrást, vagy a nasalis-felső quadransban történő behatolást [15]. Vannak akik előnyben részesítik a caruncula vonalában történő szúrást [6], mert itt a szúrás vonalában nem található sebezhető képlet. A szúrást legtöbben transpalpebrálisan végzik, mert a transconjunctiválisan történő behatolást fájdalmasabbnak vélik [15]. Az érzéstelenítés során fellépő fájdalmak csökkentésére általában az injekció lassú beadását javasolják [15]. Lokális érzéstelenítés mellett nem szükséges a beteg intenzív posztoperatív megfigyelése. A hosszú hatású szerek alkalmazása jelentősen csökkenti a műtét utáni fájdalmat. A parabulbaris technika szövődményei enyhék, átmenetiek, inkább esztétikai jellegűek, bár az intraarteriális injekció illetve a bulbusperforáció veszélye itt sem zárható ki tökéletesen [15]. Az irodalmi vélemények megoszlanak a premedikáció szükségességét illetően [15]. Tapasztalataink szerint a hátsó segmentumon végzett beavatkozások - mind a bedomborításos műtét mind a vitrectomia - néhány esettől eltekintve biztonságosan és fájdalommentesen elvégezhetők regionális érzéstelenítéssel. így megfelelő aneszteziológiai háttér mellett is az adott időszakban csupán 5 alkalommal választottuk a narkózist a szem hátsó segmentumán történő beavatkozáshoz. Két esetben friss, perforált sérülés, intraoculáris idegentest, fiatal kor (16 és 22 év) miatt javasoltuk az általános anesztéziát. Két monoculusos beteg közül az elsőnél extrém fokú myopia, nagy, szabálytalan alakú, az equatortájat is magába foglaló hátsó staphyloma, a másodiknál pedig a korábbi, többszöri ablatio ellenes beavatkozások indokolták a narkózist. Az ötödik esetben a monoculusos beteg kérésére végeztük általános érzéstelenítésben a bedomborító műtétet. Sikeres lokális anesztézia esetén még hosszabb műtétek esetén is elégségesnek találtuk mind az analgesiát, mind pedig az akinesiát a műtét egész ideje alatt, ezért frakcionált érzéstelenítő [10] adására csak akkor volt szükség, amikor az érzéstelenítő beadása után 15 perccel nem alakult ki teljes akinézis. Tekintettel arra, hogy az érzéstelenítéshez döntően Bupivacaint (Marcain) használtunk sem lokális érszűkítőt, sem hyaluronidázt nem kellett alkalmaznunk, mivel ennek hatását a fenti szerek lényegében nem befolyásolják [15]. A hátsó segmentumon végzett műtétek jellege miatt, a műtét pszichés traumájának csökkentése érdekében láttuk helyénvalónak a kábító fájdalomcsillapító és a tranquillans műtét előtti alkalmazását. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a parabulbaris érzéstelenítés nagy hatású, biztonságosan alkalmazható érzéstelenítési mód, amely a betegek széles körében lehetővé teszi a szem hátsó segmentumán történő beavatkozások fájdalmatlan elvégzését. Irodalom vj. Ahn J. C., Stanley J. A.: Subarachnoid injection as a complication of retrobulbar anesthesia. Am J Ophthalmol, 103, 225-230 (1987). 2. Albertit В., Damjanovich J.: Komplikationen retrobulbärer Injektionen. Möglichkeiten der Beseitigung. Klin. Monatsbl. Augenheilkd, 196(2), 92-93 (1990). 3. Atkinson W. S.: The development of ophthalmic anesthesia. Am J Ophthalmol, 51, (1961). 4'. Bolder P. M„ Norton M. L.: Retinal hemorrhage following anesthesia. Anesthesiology, 61, 595-579 (1984).. )§. Davis D. B., Mandel M. R.: Posterior peribulbar anesthesia: An alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg, 12, 182-184 (1986). 6. Hamilton R. C., Gimbel H. V, Strunin L: Regional anesthesia for 12 000 cataract extraction and intraocular lens implantation procedures. Can. J. Anaesth, 35, 615-623 (1988). ?. Katsev D. A., Drews R. C., Rose E. T: Anatomic study of retrobulbar needle path length. Ophthalmology, 96, 1221-1224 (1989). 8. Klein M. L, Jampol L. M„ Concon P. I. et al: Central retinal artery
