Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-05-01 / 2. szám

96 Szemészet 133 (1996)

IV. Prediktabilitás

A hosszútávú refrakciós eredmények megítélése és összehasonlítása céljából a ± 1,0 D-s posztoperatív refrakció tartományba került szemek arányának kiemelkedő jelentősége van. Az alacsony dioptria értékű myopiás csoportban (I. csoport) a szemek 93,58%-a, a 2. csoportban (közepes myopia) a szemek 85,71%-a, a 3. csoportban (nagyfokú myopia) 38,2%-a, a 4. csoportban (hypermetrop szemek) 44%-a, az 5. csoportban (összetett myop asztigmiás szemek) a sph komponens szempontjából a szemek 74%-a, acyl komponens szempontjából a szemek 81,5%a került a ± 1,0 D-s tartományba (/. III. táblázat).

V. Újrakezelés

Az értékelt 221 szemből a követési idő során két szemet (0,9%) kezeltünk újra a betegek kérésére. Az egyik betegnél a regressziót feltehetően a posztoperatív követési idő alatt bekövetkezett terhesség miatt megemelkedett ösztrogén hormonszint okozta. A szövetek vízfelvevő és megtartó képessége megnőtt, beleértve a corneát is, a kialakuló oedema hatására a korrigálatlan látásélesség regrediált. Sajnálatosan a közvetlen posztoperatív időszakra jellemző fénytörés (1,0-es korrigálatlan látásélesség) a szülés után sem állt vissza, ezért a-2,0 D-s regressziót újrakezeltük. Az újrakezelés utáni féléves követési időszakban a beteg szeme ismét emmetroppá vált, cornea homálya 0,5 fokú, újabb regressziót nem észleltünk. A másik beteg egyik szeme az 1 éves posztoperatív követési időben -1,75 D-ra regrediált, cornea homálya nem volt, mivel másik szintén általunk kezelt szemén 1,0 volt a látásélessége, szerette volna, ha jobb szem is teljesen emmetroppá válik (eredeti fénytörés: -4,0 D volt). Kérésére elvégeztük a kezelés megismétlését, fénytörése a 8 hónapos követési időben emetropiás.

Megbeszélés

Kétségtelen, hogy az excimer lézerkezelések a pontatlan preoperatív kivizsgálással kapcsolatos tévesztések (pl.: refrakciós hiba, látens hypermetropia ki nem mutatása, corneatopográf vizsgálat hiánya), illetve az intraoperativ szövődmények (centrálási pontatlanság, á beteg szemének mozgása, a beteg fejének helytelen dőlési szöge következtében a lézersugár nem merőleges a cornea centrális részére) odafigyeléssel és az operatőr gyakorlottságával kivédhetők.

Az egyéb lehetséges szövődmények, mint például a posztoperatív corneahomályok és regresszió megjelenése a sebgyógyulás egyéni jellemzőivel kapcsolatos. Mivel a kezelés centrális zónában történik, minden kezelt szem érintett a sebgyógyulási folyamatban, azonban eltérő jelleggel és eltérő mértékben. Tapasztalataink alapján levonhatjuk a következtetést, hogy a 0 -6,0 D-s myop szemekkel kapcsolatosan legkedvezőbbek az eredmények, a kezelt szemek ebben a csoportban váltak emmetroppá a legnagyobb arányban (84,4%) a posztoperatív fénytörés 93,58%-ban ± 1,0 D posztoperatív tartományba került. Ezen szemeknél a legkisebb mértékű a posztoperatív regresszió és a haze kialakulásának valószínűsége is. Az I. csoportban a preoperatív legjobb korrigált látásélesség csökkenésének a beavatkozást követően igen csekély a valószínűsége (III. táblázat).

A myopiás és asztigmiás betegcsoportban a fotoablatio mélységének növekedésével (magasabb dioptria szám) a prediktabilitás, vagyis az optikai tervezhetőség csökkenő tendenciát mutatott. Kiemeljük, hogy a hypermctropiás csoportban a prediktabilitás meglepően alacsony volt annak ellenére, hogy a betegek többsége +6,0 D alatti preoperatív korrekciót igényelt, valamint a

posztoperatív cornea-hegesedés mértéke nem haladta meg az alacsony myopiás csoport átlagos értékét. Valószínűsítjük, hogy ahypermetropiás ablatiós maszk jellege következtében a stromális kollagén remodellezésének nagyobb szerepe lehet a gyengébb posztoperatív visus eredmények hátterében. Hangsúlyozzuk a hypermetrop betegcsoport magasabb átlagos életkorát és a látens hypermetropia manifesztálódásának lehetőségét, mely tényeket a kezelés megtervezésekor nem szabad figyelmen kívül hagyni. Hypermetrop iás szemek esetén az excimer lézerkezelést jelenleg csak igen szelektált betegcsoportnak ajánlhatjuk, akiknél a preoperatív fénytörési hiba lehetőleg nem haladja meg a +4,0 D-t.

Asztigmiában az excimer lézerkezelést mind a spherikus, mind a cy linderes komponens csökkentésére alkalmasnak találtuk. Tapasztalataink alapján a cyl és sph korrekció 1:3 arányban csökkenthető, azaz a fotoablálható cyl komponens arányát háromszorosan haladhatja meg a sph komponens aránya. Megfigyelésünk szerint minél alacsonyabb a sph és cyl dioptriaszám, annál magasabb a teljes (azaz 1,0-es) korrekció nélküli posztoperatív látásélesség elérésének valószínűsége. A jelenlegi technikai feltételek mellett a beteg elégedettségi adatok alapján -4,0 D sph és -2,5 D cyl körül látjuk a módszer alkalmazásának egyik mérföldkövét.

A posztoperatív refrakcióval kapcsolatos beteg elégedettségi adatok alapján az 1. csoport (0 -6,0 D) volt a legelégedettebb a kezelés eredményével. Érdekes módon ezt a 3. csoport (-9,1 D feletti fénytörési hibájú szemek) követte. Magas dioptriaszám felett (> -16,0 D) a PRK kezelés oly mértékben javít a távoli korrigálatlan látásélességen, amelyet a betegek jelentős életminőségbeli javulásként élnek meg, 0,2-0,3-as értékű visus esetén is elégedettek a posztoperatív eredménnyel. Ép szemfenék esetén, az alkalmazkodási képesség megtartása kapcsán a közeli visusuk megtartott maradhat.

A fotoablatio után kialakuló, a dioptriaszámmal összefüggést mutató szaruhártya-hegesedés okát, mely az esetek többségében átmeneti jellegű és természetes fényben a visust nem rontja, valamint a corneális sebgyógyulás mechanizmusát világszerte számos szemészeti intézetben vizsgálják. Kétségtelen, hogy ma a fotorefraktív kezelések egyik legfontosabb szövődményének a poszlopcratív hegesedést és a regressziót tartjuk. A kettő bizonyos mértékben összefügg egymással, azaz minél nagyobb a posztoperatív hegesedés mértéke, annál kifejezettebb regresszióra számíthatunk. Beteganyagunkban a haze-jelenség korrelációt mutatott a fotoablált szövet mennyiségével (kezelt dioptriaszám), azonban az egyéni eltérés mértéke igen jelentős lehet. Kiemeljük továbbá a szubablatív dózisú, az első három posztoperatív hónapban történő ultraibolya sugárexpositio (napozás, szolárium) veszélyét is, amely nemcsak a hegesedés mértékét, hanem a regressziót is fokozni képes valószínűleg a stromális kollagén újraképződésének mechanizmusával interferálva. Továbbá felmerül a kérdés, hogy a kezelés területében és annak következtében centrálisán hiányzó Bowmann-membránnak milyen szerepe lehet a posztoperatív corneahomályok patomechanizmusában.

A lézerkezelés utáni szaruhártya sebgyógyulási folyamatában jelen tudásunk szerint különböző szakaszok figyelhetők meg, úgy mint a scjttörmelék és a károsodott szöveti részek eltakarítása, illetve a lézer által elpárologtatott szövettömeg egy részének pótlása. A fotorefraktív kezelések szempontjából nagyon érdekes a cornea anatómiai egységeire jellemző sebgyógyulási folyamatok dialektikája: míg az epithelium pótlása kívánatos és szükségszerű, addig a lézer által fotoablált stromális kollagén újratermelődése regressziót okozó refrakciós változás indukálása miatt nemkívánatos. Az egyénre jellemző biológiai válaszreakció ezt a két egymásnak ellentmondó igényt nem minden esetben tudta