Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-05-01 / 2. szám

Szemészet 133 (1996) 93

II. táblázat

Preoperative szükséges vizsgálatok

1. Preoperatív korrigálatlan (nyers) visus értéke

2. Preoperatív legjobb látásélesség eléréséhez szükséges korrekció

3. Csapody-féle közeli visus korrekció nélkül és korrekcióval

4. Objektív törőerő meghatározása (skiaszkopia, tágításban és cycloplegiában)

5. Cornea topográfia

6. Ultrahangos pachymetria, echobiometria (bulbus hossz, hátsó staphyloma)

7. Elülső segment és a szemfenék állapota

8. Szemnyomásmérés

lést nem ajánljuk, mert a cornea biomechanikai stabilitása veszélybe kerülhet. Saját beteganyagunkban az eddigiek során nem észleltünk 450 pm alatti cornea vastagságot.

Az applanatiós Goldmann-féle tonométerrel történő preoperatív szemnyomásmérés azért fontos, mert a posztoperatív betegkövetés során a szteroid responderek ennek alapján kiszűrhetők. Ebben az esetben a tartós lokális szteroid adását fel kell függeszteni.

A fotorefrakív kezelést kontraindikálják az alábbi kórképek: évi 15%-t meghaladó progresszív myopia, olyan szemfenéki elváltozások, amelyek miatt nem remélhető visusjavulás a fotorefraktív kezeléstől, általános kollagén betegségek, „száraz szem” szindróma, cornea dystrophiák (keratoconus, keratoglobus), blepharitis, lagophthalmus, nystagmus, valamint a 16 éves kor alatti életkor.

II. Lehetséges szövődmények

I. Intraoperatív veszélyek

Az intraoperatív szövődmények nagy része elkerülhető a beteg jó előkészítésével, a teljes mértékű cornealis anaesthesia elérésével. Az operatőr a decentrálást az optikai tengely helyes kijelölésével, valamint a kezelő maszk helyes illesztésével kerülheti el, mindkettőt lényegesen megkönnyíti a műtét előtti pupillaszűkítés. A fotoablatiós maszkban létrehozott negatív nyomás segít a bulbus egyhelyben tartásában. Amennyiben a maszk felszíne nem illeszkedik teljesen a perilimbaris területhez, úgy a negatív nyomás intraoperative hirtelen megszűnhet, a maszk elmozdulhat. Ennek az a veszélye, hogy a koncentrikus gyűrűk szabályos elrendeződése megszűnik, művi asztigmiát indukálhatunk. A maszk felhelyezése során külön figyelnünk kell, hogy egyik része se akadjon a szemhéjlerpesztőbe, valamint a kezelés megkezdése előtt kontrollálni kell, hogy a szívóerő teljes-e, a beteg képes-e még a szemét mozgatni; amennyiben igen, a szívóerőt növelni kell.

Saját beteganyagunkban 1 szem esetén fordult elő körülbelül 1,5 mm-es decentrálás, mely miatt -2,0 D posztoperatív korrekció szükséges, azonban a maszk decentrálása a legjobb korrigálható látásélességet nem csökkentette (1. ábra). Két esetben fordult elő, hogy műtét közben a beteg mozgatta a szemét, emiatt a kezeléssel meg kellett állni. Az egyik esetben a maszkot nem kellett újra felhelyezni és a beteg további kooperációjával nem volt probléma, a másik esetben a maszkot újra felhelyeztük, mert közben helyzete decentrálódott. A posztoperatív követési időben

1. ábra. Decentrált helyzetű szubepitheliális szaruhártya homály, amely a legjobb korrigált látásélességet nem csökkentette

mindkét beteg korrigálatlan visítsa elérte a preoperatív legjobb korrigált látásélesség mértékét, tehát refrakciós következménye nem volt a műtét közbeni megállásnak, illetve maszk igazításának. Megjegyezzük, hogy mindkét eset szerencsésen a beavatkozás elején történt; vagyis néhány scannelés után még refrakciós következmények nélkül lehetőség van a korrigálásra. Körülbelül 40-60 szem kezelése után, amely tulajdonképpen az operatőr „tanulási görbéje” az intraoperatív szövődmények minimálisra csökkentek [10].

2. Korai posztoperatív szövődmények

Enyhe posztoperatív szemhéjduzzanatot 15 esetben tapasztaltunk, átmeneti, néhány hétig tartó 1,0 mm-t meghaladó ptosist egy esetben.

A korai posztoperatív szövődményekhez sorolhatjuk a hámosodási zavarokat, illetve a lokális szteroid csepp miatti szekunder szemnyomás-emelkedést. Refrakciós kezelésre jelentkező betegeink közül egy szenvedett korábbiakban rosaceás keratitisben, érintett szemén a hámgyógyulás elhúzódó volt, azonban terápiás kontaktlencse felhelyezése után az előzetesen két héten át tartó panaszai 3 nap alatt megszűntek.

A fluorometholon (Efflumidex) szemcsepp alkalmazása mellett sem a korai, sem a késői posztoperatív időszakban nem tapasztaltunk 21 Hgmm-t meghaladó szemnyomást. Prednisolon acetát (Ultracortenol) szemcseppet csak kivételes esetben, Hannaszerinti legalább 2-es stádiumú stroma homály [12] megjelenése esetén rendeltünk, a lehető legrövidebb ideig. Saját tapasztalataink szerint az Ultracortenol segített a haze jelenség csökkentésében, alkalmazása alatt a regresszió csökkent.

3. Refrakciós eredmények és a késői posztoperatív szövődmények: regresszió, hegesedés

A késői posztoperatív szövődmények között kettőt kell megemlítenünk: a regressziót és a látásélességet rontó, lokális szteroidkezelésre alig javuló hegesedést. A kettő bizonyos mértékben összefügg egymással, azaz minél nagyobb a Hanna-szerinti [2] osztályozott corneahomály (haze jelenség) az intrastromális területben, általában annál nagyobb mértékű regresszióra számíthatunk. A posztoperatív törőerő változását, valamint a késői posztoperatív szövődményeket a lézerkezelés utáni 8. hónap státusza alapján a III. táblázatban összegeztük.

AIII. táblázat adatai alapján kiemeljük, hogy a posztoperatív törőerő változása, a regresszió és a cornea homályok szempont-