Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-05-01 / 2. szám

Szemészet 133 (1996) 87

6. ábra. A Nd:YAGLT után a lézergóc mélyén, az uveoscleralis és corneoscleralis trabeculum határán szövetzsugorodás, finom heg látszik (13. beteg, bal szem, ТЕМ, mikroszkópi nagyítás 1580 X, a vonal 1 pm-l mutat)

7. ábra. A Nd:YAGLT után a juxtacanalicularis szövetben (j) és a Schlemm-csatorna területén (s) lézerhatásra utaló elváltozás nem látható. A juxtacanalicularis hálózat szűk intertrabeculáris rései glaucomás károsodásnak felelnek meg. A Schlemm-csatornában vörösvértestek láthatók (12. beteg, bal szem, ТЕМ, mikroszkópi nagyítás 1420 X, a vonal 1 pm-t jelez)

Klinikailaga 15-ből 13 beteg esetében a szemnyomás viselkedése nem mutatott különbséget a jobb és bal szemek között. Négy beteg esetében egyik szem nyomása sem normalizálódott, 9 betegen pedig mindkét szem azonos időtartamra egyensúlyba került olyan módon, hogy a kiindulási értékhez képest megállapított szemnyomásesés statisztikailag szignifikáns különbséget egyetlen vizsgálati időpontban sem mutatott. Csupán két betegen eredményezett a Nd:YAGLT az ALT-nál rosszabb eredményt.

Az elektronmikroszkópos feldolgozás során az elváltozások értékelését nagymértékben elősegítette, hogy ugyanazon betegek klinikailag egyező glaukómás állapotú jobb és bal szemét is összehasonlíthattuk. Ezáltal kizártuk annak a lehetőségét, hogy az eltérő beavatkozások következményeként értékeljük a szöveti reakciók esetleges individuális különbségét. Mivel a lézerkezelések és a trabeculectomiák között gyakorlatilag azonos idő telt el - minden szemet a trabeculoplastica utáni harmadik hónapban operáltunk -, a szöveti reakciók valamennyi szemen azonos stádiumban voltak. A fentiek alapján tehát a szemeket két jól összehasonlítható csoportra oszthattuk.

Érdekes módon azt tapasztaltuk, hogy a nagy életkorkülönbség ellenére-a betegek 37,51 és 86 évesek voltak-a morfológiai változások a lézerkezelés típusa szerint megegyeztek. ALT után a lézergócok területén az uveoscleralis trabeculum súlyosan károsodott, a gócok környezetében a kollagénrostok térszerkezete a hőhatás következtében felbomlott.

A lézergócok közötti területekben aktiválódott, vándorló és fagocitáló endothelsejtck által létrehozott, összefüggő membrán alakult ki. Ezt az elváltozást korábban többen is leírták már ALT után emberen és majomkísérletben is [1, 2, 22, 26]. A scanning elektronmikroszkópos vizsgálatok alapján a membrán folytonos szerkezetű, idővel kiterjedése fokozódik [I, 2, 22], sejtjei pigmentet és sejttörmeléket fagocitálnak [2, 22]. Jelentősége nem ismert pontosan. Valószínű, hogy inkább káros, mint hasznos a szemnyomás szempontjából, mivel fokozatosan kiterjed, és csökkenti a csarnok víz-elvezetés lehetőségét [1]. Amennyiben ez utóbbi megállapítás igaz, a membrán képződése az ALT hosszú távú hatáscsökkenésének egyik okaként jelölhető meg f 1, 2]. Fontos az a megfigyelés, hogy ismételt ALT után többrétegű endothelmembrán alakulhat ki [!]• Lényeges azonban azt is megemlíteni, hogy az esetek kisebb részében az endothelmembrán nem, vagy csupán töredékesen jött létre [1].

Nd:YAGLT után hőhatást jelző kollagénkárosodást nem észleltünk. Ez nem meglepő, hiszen a fotodiszruptív Nd: YAG lézer az expozíció területén kívül nem fejt ki hőhatást, a gócban pedig a szövetek elpárolognak [4]. Valószínűleg az alacsony energia alkalmazásának köszönhetően a juxtacanalicularis szövet nem károsodott. Felszínesebben, a gócoknak megfelelően a destrukció súlyos volt, körülírt zsugorodás, hegképződés követte, azonban endothelmembrán nem képződött. Ez utóbbi megfigyelés különösen figyelemre méltó, hiszen arra utal, hogy a Nd: YAGLT után a membránképződés elmaradhat. Ha ez a következtetés helyes, és a membrán a klinikai eredményt valóban kedvezőtlenül befolyásolja, a minimális energiájú Nd: YAGLT-val az eredményesség talán fokozható.

Természetesen nem szabad megfeledkezni azon tényezőkről sem, melyek aNd: YAGLT hatását kedvezőtlenül befolyásolhatják. így figyelembe kell venni azt is, hogy két betegen az eljárás kevésbé volt eredményes, mint az ALT. Nem tudjuk továbbá, hogy hosszabb követés után milyen morfológiai változásokat észlelhetnénk a csarnokzugban, esetleg megjelenne-e az összefüggő endothellemez. Végül fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy valamennyi vizsgált szövetminta olyan szemből származott, melyen a trabeculoplastica még átmeneti eredményhez sem vezetett. Ez a megállapítás azért lényeges, mert nem zárható ki, hogy a klinikailag sikeres esetekben a szöveti változások eltérhetnek az általunk tanulmányozottól.

Vizsgálatunk eredményei úgy összegezhetők, hogy az impulzus üzemmódú Nd:YAG lézer alacsony energiájával végzett trabeculoplastica a csarnokzug lézerkezelése szempontjából új lehetőséget jelenthet, ezért hatásainak további tanulmányozása indokolt.

Köszönetnyilvánítás: Köszönetünket fejezzük ki Vargha Péternek (SOTE Biometriai Csoport) a statisztikai elemzéshez nyújtott értékes segítségért.

Irodalom

1. Alexander R. A., Grierson /.: Morphological effects of argon laser trabeculoplasty upon the glaucomatous human meshwork. Eye J, 719-726 (1989).

2. Alexander R. A., Grierson /., Curch W. //.: The effect or argon laser trabeculoplasty upon the normal human trabecular meshwork. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 227, 72-77 (1989).

3 .Alvarado J. A., Murphy C. G.: Outflow obstruction in pigmentary