Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)
1996-02-01 / 1. szám
2 Szemészet 133 (1996) Szerkesztőségi közlemény a posztoperatív endophthalmitisek terápiájáról „Betegnek és orvosnak egyaránt tragédia, ha a bulbusmegny itó műtétek után endophthalmitis alakul ki. Különösen az, ha intraocularis műlencse-beültetéssel járó, komplikációmentes műtét után észleljük a posztoperatív szakban. A várt, jó látás helyett a fájdalmas, duzzadt szemhéjú, gyulladt szemgolyó csökkent látásélességgel kétségbe ejti a beteget és azonnali beavatkozásra készteti az orvost. A 80-as évek elejétől tudjuk, hogy a gyulladás felismerése után azonnal elvégzett vitrectomia, antibiotikum üvegtestbe adásával kombinálva hatásos fegyver az endophthalmitis ellen. A várt jó eredmény kifejeződése a látásélességben azonban gyakran elmaradt, amelynek okát egyrészt a kórokozókban, másrészt a gyulladás fennállásának időtartamábankereshetjük. Az endophthalmitis 1-2 hetes fennállása után, vagy pseudomonas pyocyanea fertőzés esetében a vitrectomia sem mindig volt hatásos eszköz a fertőzés leküzdésében. A 90-es évek legelején több közlemény foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy vitrectomia nélkül, kis üvegtest leszívása és helyére antibiotikum fecskendezése is elégséges a gyógyuláshoz. Egyesek szerint egyszeri kezelés is elégséges, mások szerint legalább kettő szükséges 2-3 napon belül, ismét mások az egész kezelés hatásosságát kétségbe vonták azzal indokolva, hogy az egyszer beadott és pár órán belül az üvegtestből kiürülő gyógyszer nem lehet hatásos masszív infekciók ellen. Nagy tábora volt - és van ma is - azoknak, akik szisztémás kezelést alkalmazva vártak a gyógyulásra, vagy legalábbis a jobb műtéti feltételekre. Gyakran tapasztaljuk, hogy a szisztémás kezelés megold gyulladásos folyamatokat, máskor viszont szinte a műtétre készülés közben szétesik, beolvad a cornea és a vitrectomia is kilátástalansággal kecsegtet. Bizonytalanság van abban is, ha szisztémás kezelésre szántuk el magunkat, hogy melyik antibiotikumot válasszuk. Lehet, hogy a baktériumérzékenység ismeretében alkalmazható antibiotikum nem, vagy csak alacsony koncentrációban penetrál a bulbus belsejébe. Igyekszünk minél szélesebb spektrumú antibiotikumok kombinációját alkalmazni, ami gyakran nehézségekbe ütközik idős betegekre gyakorolt gyors, toxikus hatásuk miatt. Az intravitreálisan adható antibiotikumokkal kapcsolatban talán kisebb a bizonytalanság. A retinára kifejtett toxicitásuk azonban nem mindig ismert, alkalmazásukkal óvatosan bánunk és a gentamycin mellett gyakorlatilag csak az amikacint „szeretjük.” Nosocomalis infekciók leküzdésében legjobb a prevenció, amit az antibiotikumok ismerete óta különböző módon próbálunk megvalósítani (subconj. injekció, antibiotikum az irrigáló folyadékban, stb...). Az Egyesült Államokban az Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS-91) nem ajánlotta az enterococcus ellen igen jó V ancomycin használatát az endophthalmitis profilaxisára, jóllehet ezt egyes helyeken - és nemcsak az USA-ban - kiterjedten alkalmazzák. A megválaszolatlan kérdések - főleg a szisztémás és lokális kezelés vonatkozásában - arra késztették az előbbi csoportot (EVS-95), hogy ismételten kiterjedt vizsgálatokat végezzenek (Arch. Ophthalmol. 113, 1479. 1995.). Megállapították, hogy vitrectomia csak nagyon rossz visus esetén (fényérzés csak) vörös visszfény hiányában, az üvegtest masszív infiltrációjakor végzendő antibiotikum beadással kiegészítve, máskor elégséges az üvegtest biopszia és antibiotikum adása, amit vitrektom helyett egy egyszerű kanüllel is elvégezhetünk. A szisztémás antibiotikus kezelést nem tartják szükségesnek. így megelőzhető a toxikus hatás és olcsóbb. A hazánkban fellépő endophthalmitisek többségében durva műszer, sterilizálási probléma, vagy egyszerhasználatos segédanyagok (pl. infúziós szerelék) többszöri felhasználása áll a háttérben. Gyakori, hogy az előfordulás helyén, a vitrectomiás lehetőség hiányában csak szisztémás antibiotikus kezelést alkalmaznak és a beteg későn kerül oda, ahol a vitrectomia is elvégezhető. Pedig a régen fennálló gyulladás, széteső félben lévő bulbaris szövetek igen rontják a vitrectomia kimenetelét, gyakran a műtét maga is kivitelezhetetlenné válik. Mi a teendő tehát a posztoperatív endophthalmitisek eseteiben? Legfontosabb természetesen a prevenció. Nemcsak az irrigáló folyadékba tett, vagy subconj.-an adott antibiotikummal, hanem sebészi sterilitást alkalmazva gumikesztyű használatával, a conjunctiva zsák povidon-jodidos kimosásával, szemhéjakat izoláló fólia alkalmazásával - hogy csak a műtét közvetlen lefolyása előtti vagy alatti dolgokat említsem. Az ápolási napok csökkentésére irányuló törekvésünk nem mehet odáig, hogy ne vegyük figyelembe a beteg szemhéj szélének állapotát és gyulladásos folyamatot felismerve, ne kezeljük azt. Ha az endophthalmitis mégis kialakul, szükséges a fertőzés okának keresése - amennyire lehetséges. A gyors vitrectomiáról vagy az üvegtestbe adott antibiotikumról nem lehet lemondani és gyakran szükséges a szisztémás kezelés is, amelyhez jelen tudásunk szerint a Fortum (Ceftazidin) ajánlható. Az idős beteg általános állapota mindig szemünk előtt álljon, nehogy látásának megmentéséért tevékenykedve egészségét is veszélyeztessük. dr. Süveges Ildikó
