Szemészet, 1995 (132. évfolyam, 1-4. szám)
1995-02-01 / 1. szám
Szemészet 132 (1995) 17 tunk. A conjunctivaseb gyógyulása nem lassult le, infekció nem keletkezett. A klinikán töltött posztoperatív ápolási idő (8-13 nap) nem volt hosszabb, mint citosztatikum alkalmazása nélküli, komplikált glaukómás esetekben. A sikeres öt esetben kiterjedt, avaszkuláris, jól filtráló lebeny alakult ki. E lebenyek a követés során nem váltak körülírttá, nem hegesedtek, és nem okoztak diszkomfortérzést vagy szemhéjzárási elégtelenséget. Megbeszélés A MMC-trabeculectomia szerepe a glaukóma-gyógyítás stratégiájában még nem pontosan meghatározott. A szemnyomás e műtéttel sokkal nagyobb mértékben csökkenthető, mint hagyományos trabeculectomiával, azonban éppen ezzel kapcsolatos az egyes esetekben látásromlást eredményező, tartós posztoperatív hypotonia kialakulása is. E szövődmény viszonylag gyakori, előfordulása az irodalmi adatok szerint 2,9-36% [6, 8, 22, 30, 32]. Hátterében vagy a sclerális sebzárás elégtelensége [22], vagy sebgyógyulási elégtelenség miatti külső fistulaképződés, azaz a kötőhártyafelszín felé történő, tartós csarnokvízszivárgás áll [ 10, 21 ]. Ez utóbbi állapot endophthalmitis kialakulásához is vezethet [10]. A sebzárás ezért a MMC-trabeculectomia alapvető fontosságú kérdése. Noha saját anyagunkban három szemen csak két varrattal rögzítettük a scleralebenyt, ez általában nem elég, mivel a MMC-trabeculectomiára kerülő legtöbb szemen a hegesedési hajlam nem olyan szélsőségesen fokozott, mint az általunk ismertetett esetekben. Egyesek 5-8 scleravarrat behelyezését ajánlják [8], mert a scleralebeny szoros levarrásával a túlzott filtrálás megelőzhető. Mivel ilyenkor a műtét után éppen a szemnyomás nem kellő mértékű csökkenése jelenthet gondot, a scleravarratok fokozatos lézeres oldása gyakran szükséges [8, 26]. Hoskins-lencse segítségével, helyi érzéstelenítésben a lebeny revisiója nélkül a scleravarratok jól láthatóvá tehetők, argon lézeres oldásuk egyszerű (5. ábra). Amennyiben kellő fokozatossággal járunk el, naponta-kétnaponta oldunk egy varratot, a végső szemnyomás jól titrálható [26]. Szemben a hagyományos trabeculectomiával, amely után mintegy két héttel a lézeres varratoldás már nem eredményes, MMC-trabeculectomiát követően hónapokkal a műtét után is megmarad a varratoldás hatása [26], hiszen a lebeny nem hegesedik a scleraágyhoz. 5. ábra. A Hoskins-lencse használata a scleravarratok argon lézeres varratoldása során. A lencse centrumát a szemcseppel érzéstelenített lebenyre helyezzük. Finom nyomással a kötőhártyát és a subconjunctivát anemizáljuk, ekkor a scleravarrat jól láthatóvá és lézerrel oldhatóvá válik. A lencse hosszú nyele a kényelmes felhelyezést, pereme a szemhéj eltartását szolgálja A subconjunctiva és a conjunctiva szoros zárása szintén alapvető fontosságú. A csarnokvízszivárgást Siedel-teszttel is célszerű rendszeresen ellenőrizni. Ugyancsak jelentős a MMC-vel érintkező szövetek meghatározása. A műtét során az ötperces MMC expozíciónak csak a scleraágyat, a scleralebeny belső felszínét és a lebenyhatár subconjunctiváját tettük ki, a conjunctiva és a cornea a MMC-vel nem érintkezett. A kezelt területet mintegy 100 ml fiziológiás sóoldattal kimostuk. Valószínűleg jelentős részben e technikáknak tudható be, hogy sebgyógyulási elégtelenség, fistula és hypotonia nem alakult ki, noha az alkalmazott MMC koncentráció viszonylag nagy (0,5 mg/ml) volt. A MMC-trabeculectomia eredményessége igen magas. 78- 100% [4, 17, 18]. A szemnyomáscsökkentés szempontjából sikertelen esetek nagy része olyan szekunder glaukómás szem, amelyben a műtét után az elülső csarnok felől záródik el a filtrációs csatorna. Ilyenek a hevesen progrediáló neovasculáris glaukómás, valamint a krónikus uveitises szemek [25]. Saját anyagunkban a három neovascularis glaukómás szemből kettőnek záródott el a filtrációs lebenye, az újdonképződött erek benövése a filtrációs csatornába mindkét esetben kimutatható volt. A harmadik szemen az érújdonképződés nem fokozódott, e szem nyomása normalizált maradt a műtét után. A fenti típusú esetekben a sikertelenség hátterében az áll, hogy a MMC kizárólag az expozíció időtartamáig és csupán a vele érintkező szövetekre hat, ezért a neovascularis membrán lebenybe növésére nincsen hatással. Saját anyagunkban az irodalmi adatok legnagyobb részével egyezően nem észleltünk toxikus mellékhatást. A trabeculectomia során történő MMC alkalmazás nagyon rövid, érszegény környezetben történik és bőséges kimosás követi. Ennek megfelelően a MMC felszívódása a szem szöveteibe minimális, meg sem közelíti a toxikus szintet [13]. Míg a pterygium kezelésében, szemcseppként alkalmazva a sclerát és a corneát [29], vagy 0,2-0,5 mg/ml töménységben az elülső csarnokba fecskendezve a cornea endothelt súlyosan károsítja [19, 24], a MMC-trabeculectomia után a szaruhártya nem károsodik. Az endothel sejtszám nem csökken nagyobb mértékben [27], az elülső csarnok gyulladásos reakciója nem nagyobb [14], mint hagyományos trabeculectomiát követően. Az egyéb szövődmények előfordulása a hagyományos trabeculectomia kapcsán tapasztaltaktól nem különbözik. Az 1. esetben a szürkehályog progressziója nem a MMC alkalmazásának, hanem az ismételt trabeculectomiák következményének tudható be [23, 31]. MMC-trabeculectomia után általában magas, kiterjedt és avaszkuláris, szövettanilag sejtszegény filtrációs lebeny képződik a jó filtrációnak megfelelően [10, 17, 21, 30]. A lebeny avaszkuláris, fehér jellege nem necroticus elváltozást jelent. A lebeny területén a subconjunctiva, a conjunctiva kapillárisainak nyomását a kivezetődő csarnokvíz nyomása meghaladja, ezért e hajszálerek összeesnek. Ez a jelenség természetesen a MMC alkalmazása nélküli filtrációs műtétet követően is megfigyelhető jó csarnokvíz kiáramlás esetén, azonban MMC trabeculectomia után a nagyobb mértékű fdtráció következtében különösen kifejezett. Az irodalmi adatok és saját eredményeink tükrében az intraoperativ MMC alkalmazással kiegészített trabeculectomia különösen hatékony filtrációs műtétnek tartható. E beavatkozás a nemzetközi klinikai eredmények alapján elsősorban azon esetekben indikált, amelyekben a hegesedés kockázata fokozott vagy különösen nagymértékű szemnyomáscsökkentés indokolt [6]. Neovascularis glaukómában a szemnyomást önmagában nem mindig rendezi véglegesen [25]. A szövődmények lehetősége miatt az eljárás a hagyományos trabeculectomia rutinszerű
