Szemészet, 1995 (132. évfolyam, 1-4. szám)

1995-02-01 / 1. szám

Szemészet 132 (1995) 9

krypton lézer fotokoagulációval sikerült a visust megőrizni.

Ebbe a csoportba tartozó másik betegünk nem érintett szemét ablatio retinae miatt operáltuk. Az érintett szemen a macula védelmére argon lézerkezelést alkalmaztunk, majd négy héttel később elvégeztük a Ruthenium-applikációt. A hegesedés a macula felső felét is érintette, ennek ellenére sikerült megvédeni a foveolát és néhány tizednyi visust megőrizni.

További hat betegünknél - a hegesedés megindulta után - a kontrollvizsgálatok lakóhelyükhöz közelebbi szemészeti intézményekben folytatódnak.

Az irradiációval és lézerrel is kezelt esetek közül 6 daganat a papillához közeli elhelyezkedésű volt. Ezek közül került ki az a két beteg, akiknek a szemét végül mégis enucleálni kellett. Az enucleatiót (irradiáció és lézerkezelés ellenére) a daganatok kezdeti zsugorodását követő, újra jelentkező növekedése indokolta. Mindkét tumor orsósejtes В típusúnak mutatkozott. A szövettani feldolgozás nervus opticus érintettséget, a juxtapapilláris elhelyezkedés ellenére sem mutatott. Egyik betegünknél három évvel az enucleatio után egygócú májmetasztázis volt kimutatható.

Két betegünknél az alkalmazott kiegészítő lézerkezelés ellenére reapplikációra kényszerültünk, a daganat regresszió megállása miatt.

További hét betegünk esetében a jó regresszió mellett három havonta, fél évente folytatódnak a kontrollvizsgálatok.

Megbeszélés

Az intraoculáris daganatok fotokoagulációs kezelésének elindítása Meyer-Schwickerathtól származik, aki Xenon-fotokoagulátorral sikeresen kezelt 3 mm-nél nem vastagabb, lOmmnél nem nagyobb alapú melanomákat [3, 8]. Magyarországon először Vörösmarthy számolt be intraocularis tumorok sikeres fotokoagulációjáról [19].

Argon lézerrel - nagy energia és rövid expozíciós idő alkalmazásával-sikeresenkezelt, hasonlóan viszonylag kis prominenciájú daganatokról számoltak be 1983-ban [12, 16], ugyanakkor arra is felhívták a figyelmet, hogy a nagy energiájú argonkék fénnyel végzett fotokoagulációk során gyakori komplikáció az üvegtesti vérzés, mellyel tumorsejtek kerülhetnek az üvegtestbe [12, 16].

1986-ban írták le az általunk is alkalmazott, - alacsony energia, hosszú expozíciós idővel történő krypton, vagy argonzöld lézer fotokoagulációs technikát [8], amely a daganatba mélyebben penetráló, ugyanakkor az üvegtesti vérzés veszélyét minimálisra csökkentő módszer [3, 8].

A daganatok lézerterápiájában további fejlődést hozott a fotoszenzitív anyagok felhasználása [3, 5], melyek segítségével kevésbé pigmentált, 5 mm-nél nem nagyobb prominenciájú daganatok kezelése is lehetővé vált.

A bétasugárzó izotópot tartalmazó applikátorokkal történő kezelés a 60-as években indult el [13, 18], Cobalt 60 és Ruthenium 106, majd Jód 121 izotópot tartalmazó applikátorokkal. Segítségükkel megfelelő kontroll mellett nagy biztonsággal kezelhetők 5 mm-nél kisebb prominenciájú, 15 mm-nél nem nagyobb alapú daganatok is [13].

Az első közlések a papillától 2-3 mm-re lévő melanomák sugárkezelését tartották csak lehetségesnek [2, 4, 13]. Később a kezelésre való alkalmasság megítélésében mind a méretekben, mind a látóidegfőhöz való közelség szempontjából változás történt. 1986-ban már 6 mm-es prominencia és 16 mm-nél nem nagyobb alapátmérő esetében is sikeres kezelésről számolnak be [ 14]. Majd 1991 -ben Lommatzsch és munkatársai ajuxtapapilláris melanomák eredményes Ruthenium, ill. Ruthenium és lézerkezelését közölték [15].

Vitatott kérdés, hogy az echográfiai vizsgálatok során a daganat volumenét [9], vagy prominenciáját mérjük [1]. Saját gyakorlatunkban a prominencia-mérést alkalmaztuk, annak pontosabb volta miatt. A volumenszámítás soha nem teljesen pontos, ugyanakkor a tumor regressziójának mértéke a prominencia változásából könnyen megítélhető [1].

A fundusvizsgálat, echográfiai méretmeghatározás mellett, minden kontroll során fluoreszcein angiográfiás vizsgálat elvégzése is indokolt [9]. Saját betegeink esetében ha a szemtükri és az echográfiai vizsgálatok nem mutatnak megfelelő változást, és/ vagy fluoreszcein angiográfia során aktív tumor részeket találunk, kiegészítő fotokoagulációt végzünk. Ennek végső célja a még élő tumorsejtek elpusztítása a reziduális tumorszövet közvetlen fotokoagulálásával.

A tumormaradvány lefedésére történő posztirradiációs lézerkezelés mellett, a kiegészítő fotokoagulációt végezhetjük demarkációs céllal is. Ez jelenti a daganat környezetének fotokoagulálását, melynek célja lehet a tumor táplálóereinek és a daganat széli részeinek lezárása (pl. a papilla közelsége miatt); ill. az irradiáció lehetséges szövődményeinek megelőzése (pl. a daganat lezárása a macula felé, az esetleges posztirradiációs serosus ablatio megelőzésére).

A betegek túlélését vizsgálva, a Ruthenium-irradiáció, ill. a Ruthenium-irradiáció és kiegészítő lézerkezelés, a primaer enucleatioval szemben szignifikánsan jobb eredményt mutat [10, 13, 14, 15], amit saját eredményeink is alátámasztanak.

Irodalom

1. Augsburger J. J., McNeary 11. T., v. Below H., Camel J. IV., Shields J. A., Brady L. W., Markoe A. M.: Regression of posterior uveal malignant melanomas after cobalt plaque radiotherapy Graefe’s. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 224, 397-400 (1986).

2. Augsburger J. J., Lauritzen К., Gamel J. W.: Matched group study of surgical resection versus Cobalt-60 plaque radioterapy for primary choroidal or ciliary body melanoma. Ophthalmic Surg. 21, 682- 688 (1990).

3. Berta A.: Szemfenéki daganatok lézerterápiája, Újabb eredmények a szemészetben 1, 55-82 (1989).

4. Char D. H., Castro J. R.: Helium ion therapy for choroidal melanoma. Arch. Ophthalmol. 100, 935-938 (1982).

5. Favillal., Barry W. R., GoshellA., Allims P., BurgessF.: Phototherapy ofposterioruvealmelanomasBr. J.Ophthalmol. 75,718-721 (1991).

6. Finger P. T., Packer S., Paglione R. W., Gatz. J. F., Ho T. K., Bosworth J. L.: Thermoradiotherapy of choroidal melanoma Ophthalmol. 96, 1384-1388 (1989).

7. Foerster M. H., Fried M., Wessing A., Meyer-Schwickerath G.: Tumor regression and functional results in sequential Ruthenium therapy and photocoagulation for choroidal melanoma in intraocular tumors (Lommatzsch P. K. and Blodi F. C.) ed Mosby 316-341, Springer-Verlag 1983.

8. Foulds W. S., DamatoB. E.: Low-energy long exposure laser therapy in the management of choroidal melanoma Graefe’s. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 224, 26-31 (1986).

9. Guthoff R., Hallermann D.: Ruthenium irradiation of choroidal melanomas - methods of planning and controlling therapy In Intraocular Tumors (Lommatzsch P. K. and Blodi F. C.) 302-307, Springer-Verlag 1983.

10. KiehlH., Kirsch 1. Lommatzsch P. К.: Das Überleben nach Behandlung des malignen Melanoms der Anderhaut: Vergleich von konservatirer Therapie (106Ru/106Rh Applikator) und Enukleation ohne und postoperativer Orbitabestrahlung, 1960 bis 1979 Klin. Mbl. Augenheilkd. 1R4, 1-14 (1984).

11. Keneally C. Z., Färber M. G., Devineni R., Smith M. E.: In vitro melanoma cell growth after preenucleation radiation therapy. Arch. Ophthalmol. 106, 223-224 (1988).