Szemészet, 1994 (131. évfolyam, 1-4. szám)

1994-02-01 / 1. szám

‘♦о szemészei io i [1УУЧ)

tikus értékű. Az elváltozás lokalizációjának pontos meghatározásában, továbbá az invazív, vagy non-invazív kezelés eldöntésében a DSA-vizsgálat elengedhetetlen fontosságú [15].

Balázs és munkatársai [1] 1992-ben a Szemészetben számoltak be a traumás carotideo-cavernosus fistulákat kísérő transcranialis Doppler-szonográfiával mért vérsebesség változásokról. Megállapították, hogy traumás esetekben a vascularis rezisztencia csökkenése miatt az a. carotis internában és az a. cerebri médiában az áramlás gyorsul. Az a. ophthalmicákban az áramlási sebesség eseteik egy részében nem változott, másik részében a vascularis steel-jelenség miatt csökkent. A v. ophthalmica superiorban az áramlás iránya általában megfordul, a keringés artériás jellegűvé válik.

Az különböző típusú ultrahangvizsgálatok egyértelmű előnye, hogy non-invazív beavatkozások, könnyen és gyorsan elvégezhetők. A carotideo-cavernosus érmalformatiok echográfiai jeleihez tartozik a kitágult v. ophthalmica és az ér területében észlelhető alacsony reflcktivitású, gyorsan mozgó echók sora. Aspecifikus jelként congestív tünetek, mint például a külső szemizmok és a látóideg megvastagodása észlelhetők.

A színkódolt Doppler-ultrahang vizsgálat vitathatatlan előnye, hogy képes kimutatni a véráramlás alterált irányát és artériás jellegét a v. ophthalmica superiorban, amennyiben nincs vénás elzáródás [18).

A CT-vizsgálat kimutatja mind az extraocularis izmok, mind av. ophthalmica superior megvastagodását; továbbá aproptosist, esetleg a sinus cavernosus deformálódását, azonban mivel áramlási vizsgálatokat nem jelenít meg, a szemészeti ultrahangvizsgálattal és a Doppler-echográfiával szemben nem nyújt többlet információt [17]. Differenciál diagnosztikai értéke miatt azonban az eljárás nem hagyható el, kiváltképpen, ha nem áll módunkban MRl-vizsgálatot végeztetni.

Az elváltozás pontos lokalizációjában az angiográfiának, illetve a DSA-vizsgálatnak van a legnagyobb jelentősége. Japán szerzők [29] szekvenciális arteriográfiával a duralis shuntök tápláló erét is kimutatták, amelyek általában spontán módon nyílnak és záródnak. Több szerző [6, 17, 20, 31] leírta, hogy angiográfiás vizsgálat után adurális shunt syndroma megszűnését tapasztalta, valószínűleg a korábban említett embolizációs mechanizmus révén.

A spontán típusú carotideo-cavernosus sinus fistulák esetében 10-60% közé teszi az irodalom a spontán záródás, ezzel a tünetek megszüntetésének esélyét [19, 30]. Duralis shunt esetén ez az arány 25-50%-os [22]. A spontán záródás okaként a sinus cavernosus, vagy ágainak thrombosisát feltételezik. A v. ophthalmica superior teljes thrombosisát Sergott [26] vetette fel először 1987-ben, amely kezdetben a neuroophthalmológiai tünetcsoport rosszabbodását eredményezi, azonban a kollaterális keringés kialakulásával a beteg panaszai megszűnnek.

Traumás eredetű carotideo-cavernosus sinus fistulák esetében ilyen típusú spontán javulásra nem számíthatunk, egyrészt a direkt arteriovenosus összeköttetés jellege, másrészt a magasabb áramlási sebesség miatt.

A spontán carotideo-cavernosus sinus fistula, illetve durális shunt syndroma esetén a szemész orvos a javulási tendencia alapján rendszerint a konzervatív kezelés mellett dönthet. Az említett kórképek az esetek többségében benignus lefolyásúnk, elsősorban szemészeti elváltozást okoznak. Irodalmi ritkaságként közöltek a szerzők az említett betegségek következményeként kialakult életveszélyes orrvérzést, conjunctivalis vérzést, illetve intracranialis haemorrhagiát [4, 14].

Invazív idegsebészeti beavatkozás szükségességét javasolja a szemész [10], amennyiben a visus jelentős mértékben romlik; diplopia lép fel a vascularis congestio és a megvastagodott

extraocularis izmok következtében; ha a betegnek tűrhetetlen fejfájása, vagy a szívciklustól függő állandó zavaró zörej észlelése alakul ki, valamint, ha a fokozódó proptosis miatt cornea tünetek jelentkeznek. Korábban a carotis nyaki szakaszának lekötését javasolták, azonban a módszer nem váltotta be a hozzáfűzött reményeket, mivel az esetek harmadában az érintett félteke ischaemiás károsodása következhet be. Ezért ajánlatos a Williskör teherbíró képességének megítélése céljából a carotis kompressziójával kiegészített TCD- és agyi SPECT-vizsgálat elvégzése. Amennyiben az említett vizsgálatok agyi hypoperfúzió veszélyét jelzik, azonban a beavatkozás mégis szükséges, a szokásos carotis ligatúra intracraniális anastomosis műtéttel is kiegészíthető. Hazánkban Bodosi és mtsai [2,3] közölték tapasztalataikat az extra-intracraniálisbypass-műtétek kapcsán, melyeket direkt módszerrel nem, vagy csak különleges kockázattal ellátható anaurysmák, arterio-venosus érmalformatiók invazív kezelése kapcsán szereztek.

Vannak, akik a transeranialis [21], illetve transphenodialis sebészeti feltárást [13] tartják a választandó műtéti eljárásnak. Voltak az elektrothrombosis terápiának [11, 19]; illetve az izobutil-2-cyanoakrilát [31 ] ragasztóanyagnak hívei. Uflacker [30] a v. ophthalmica superioron át adagolt thrombogen anyagot a shunt elzárása céljából. Jelenleg az Yvalon [31] terápia mellett, melyet elsősorban a spontán típusú carotideo-cavernosus sinus fistulák esetén javasolnak, az intravascularis balloon kezelés [25] a legújabb módszer (traumás típusú arteriovenosus anastomosisok esetében ajánlják. Kupersmithés munkatársai [ 12] polyvynil alkohol részecskékkel végzett embolizáció tapasztalatairól számolnak be az említett módszereken kívül.

Az invazív kezelés indikálásakor a várható szövődményeket is mérlegelni szükséges, mint pl.: tartós és nagyfokú visus romlás, a szem hypoxiás károsodása [24], a retinalis neovascularisatio fokozódása [7,9], az a. centralis retinae occlusioja [23], szekunder glaukóma kialakulása [7, 28]; a. carotis elzárás következtében idegrendszeri góctünetek jöhetnek létre, cerebralis ischaemiás inzultus; sinus cavernosus, vena ophthalmica superior thrombosisa; álaneurysma képződés, amennyiben nem az anatómiai lokalizációnak megfelelően történik az érlezárás; tartós agyidegbénulás, [ 10] .Keltner[ 10] szerint direkt típusú carotideocavernosus sinus fistulák esetében a betegek 29%-ban számíthatunk szövődménymentes postoperativ lefolyásra, 71%-ban a fent említett tünetek valamelyikének kialakulása várható.

Betegünk esetén elsősorban a korábbi invazív beavatkozás, valamint az alapbetegségek miatti várható szövődmények, a duralis fistulák, illetve a paradox módon rosszabbodó duralis sinus cavernosus AV malformatióban leírt spontán javulási tendencia miatt döntöttünk a konzervatív kezelés (glaukóma ellenes kezelés), a fotokoaguláció és az observatio mellett. Az orbitalis vénás keringés lassú helyreállása igazolta feltevésünket, a beteg felvételét követő 3 héten belül a szemészeti panaszai csökkenni kezdtek, 2 hónapon belül megszűntek. Jelenleg szemészeti kezelést nem igényel (7. ábra).

Esetünkben a v. ophthalmica superior thrombosisának mechanizmusában a iatrogen kiváltó okot, azaz az előzetes embolizáció patogenetikai szerepét hangsúlyozzuk.

A kórtörténetet azért tartottuk bemutatásra érdemesnek, mert a magyar és a nemzetközi szemészeti irodalom áttekintése után sem találtunk hasonló, a v. ophthalmica superior elzáródását okozó iatrogen beavatkozással összefüggésbe hozható esetleírást. Kiemelendőnek tartjuk a kórkép lefolyásában a kettős patogenezist. A beteg első tüneteinek jelentkezését a korábban említett „vénás vér arterializálódik” elmélettel magyarázhatjuk, azaz az indirekt durális típusú arteriovenosus összeköttetés miatt az intracavernosus terület többletvért kapott, amely nem tudott