Szemészet, 1994 (131. évfolyam, 1-4. szám)

1994-02-01 / 1. szám

szemészéi ui (1 ууч) чо—-»/

A Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. Szemészeti Klinikájának (igazgató: Süveges Ildikó), az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet (igazgató: Nyári István)*, A Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Kolozsvári Lajos)*** és a Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Idegsebészeti Klinikájának (igazgató: Bodosi Mihály)** közleménye

Panretinalis fotokoaguláció a paradox módon rosszabbodó duralis sinus-cavernosus arteriovenosus malformatio egy esetében

Nagy Z. Zs., Németh Süveges Ildikó, Lányi F* Bodosi M**, Facskó Andrea***

Szerzők egy beteg kapcsán ismertetik a paradox módon rosszabbodó duralis sinus cavernosus arteriovenosus malformatio tünetegyüttesét, amely iatrogén módon, szokásos patomechanizmusú duralis shunt syndroma idegsebészeti embolisatiós kezelése után jött létre. Ismertetik a jelenleg alkalmazható diagnosztikus eljárásokat, a kórkép kialakulásának mechanizmusát, a terápiás lehetőségeket. A bemutatott eset kapcsán az antiglaukómás konzervatív kezelés mellett döntöttek; a vena ophthalmica superior thrombosisa miatt fellépő másodlagos retinalis congestio és szekunder glaukóma miatt panretinalis argon lézer fotokoagulációt végeztek. Az orbitális kollaterális vénás keringés kialakulásával a szemészeti tünetek mérséklődtek. A beteg egyéves követési idő után panaszmentes. Kulcsszavak: carotideo-cavernosus sinus fistula, duralis shunt syndroma, vena ophthalmica superior, thrombosis Panretinal photocoagulation in one case of a paradoxically deteriorating dural sinus-cavernous-arteriovenous malformation

A case of a man with the „syndrom of paradoxical worsening of dural cavernous sinus arteriovenous malformation” is presented, which was established after the embolization treatment of a dural shunt syndrome with the usual pathomechanism. After the embol ization of the meningeal branches of the internal carotid artery, the thrombosis of the superior ophthalmic vein has occured. The diagnostic tools, the pathomechanism and the therapeutical possibilities are discussed. Authors have treated the patient conservatively (antiglaucomatous treatment) and panretinal argon photocoagulation was performed because of the retinal vascular congestion and secondary glaucoma, due to the venous thrombosis of the superior ophthalmic vein. The ocular symptoms gradually improved, parallel with the restoration of the orbital venous collaterals. No complication in the 1 years follow-up period has occured. Keywords: carotico-cavernous sinus fistula, dural shunt syndrome, superior ophthalmic vein, thrombosis

Duralis shunt syndromának említi az irodalom azt a tünetcsoportot, amelyet az arteria carotis interna, vagy az arteria carotis extema finom cavernosus ágainak a sinus cavemosussal való

direkt kapcsolata alakít ki. Ily módon a rendellenes arterio-vénás összeköttetés kiváltotta szemtünetek sokkal enyhébbek, mint a klasszikus carotis-cavernosus fistula esetén (ahol a vér nagy nyomással és áramlással közvetlenül jut a carotisból a sinus cavernosus rendszerébe). Az esetek többségében a rendellenesség nem okoz panaszt, alkalmanként spontán módon jelennek meg a tünetek: mérsékelt, esetleg kifejezett exophthalmos, szemüregi fájdalom, ophthalmoplegia, „vörös szem” syndroma, tágult episcleralis érhálózat, magasabb intraocularis nyomás, a szívciklusnak megfelelő zörej észlelése az orbita területében, ptosis, korlátozott szemmozgások, kettős képek észlelése, látásromlás, szemfenéki vascularis congestio, amely vénás elzáródás képét utánozhatja, szekunder glaukóma tünetei [25].

A durális fistulák az ún. „low-flow” shunt csoportba tartoznak, a kezdeti tünetek általában olyan enyhék, hogy a carotideocavernosus érmalformatio lehetősége fel sem merül a vizsgálatot végző szemészben.

A kórkép neuro-ophthalmológiai képének rosszabbodását a szerzők többsége korábban a vena ophthalmica superior a durális anasztomózisokon át megnövekedett nyomásának tulajdonította. A patogenezis lehetséges okainak átgondolásakor azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni a véna ophthalmica superior törzsére ráterjedő teljes vastagságú thrombosis lehetőségét sem, amely a korábbi, általában enyhe tünetek drámai fokozódását okozhatja. A szemészeti progresszió mind a beteget, mind a kezelőorvost megijesztheti, a konzervatív, vagy a sebészi terápia melletti állásfoglalás a látás veszélyeztetése miatt komoly nehézséget okozhat. Kézenfekvő volna az állapotrosszabbodás okaként az artériás vérhozam növekedését felelőssé tenni, azonban a tapasztalatok szerint ebben az állapotban a különböző invazív részint neuroradiológiai, részint idegsebészeti - beavatkozások sem képesek a folyamatot feltartóztatni, sőt kritikus progressziót okozhatnak egy olyan jóindulatú érkapcsolat jelenlétében, amely spontán is képes mérséklődni. Egy betegünk kapcsán az 1987- ben leírt paradox módon rosszabbodó durális-sinus cavernosus arteriovenosus syndromát [26] mutatjuk be.

Esetismertetés

V. Gy. 55 éves kp. táplált férfi beteg, aki 5 éve inzulinnal kezelt cukorbeteg, évek óta ismert hypertoniája van, 1992 tavaszán relatíve lassan fokozódó proptosissal és vascularis congestiora utaló elülső segment tünetekkel, illetve hullámzó visusromlással kereste fel a szemészeti szakrendelést. A klinikai kép alapján a sinus cavernosus fistula lehetősége felmerült, ezért a beteget az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetbe utalták. Az itt elvégzett computer tomográfi ás (CT) vizsgálat során a jobb oldali bulbus enyhe protraháltságát, valamint az extraocularis szemízmok kiszélesedését észlelték (3. ábra). A digitális szubtrakciós angiográfiás (DS A) vizsgálat ameningohypophysealis törzs érintettségét (arterio-venosus malformatio) mutatta. Jobb oldalon parasellarisan a sinus cavernosus durájának megfelelően körülbelül egyharmad részt az arteria meningea media basalis ága felől, kétharmad részt az arteria carotis interna cavernosus szakaszáról eredő meningealis ágak felől a vena ophthalmica superior felé shuntöt képző duralis fistula ábrázolódott. A DSA-lelet alapján tervezett műtét során a jobb oldali a. meningea médiába coaxialis mikrokatétert vezettek, melyet Yvalonnal embolizáltak. A carotis internából eredő kicsiny meningealis ágakat nem sikerült szelektíven katéterezni, így ezen területen az esetleges szövődmény várható súlyossága miatt embolizációt nem végeztek. Javasolták az időleges carotis-kompressziók végzését a carotis-sinus cavernosus kapcsolat és a tünetek mérséklése céljából. Az embolizáció és a carotis-kompressziók hatására a chemosis és az exophthalmus mérséklődött ugyan, de néhány nappal hazabocsá