Szemészet, 1994 (131. évfolyam, 1-4. szám)
1994-02-01 / 1. szám
38 Szemészet 131 (1994) észlelése az orbita területében, ptotikus felső szemhéj, korlátozott szemmozgások, kettős képek észlelése, látásromlás, szemfenéki vascularis congestio, amely vénás elzáródás képét utánozhatja, szekunder glaucoma tünetei [1, 2, 4, 8, 9, 11, 13, 14, 17, 18]. Mindkét kórforma esetében (CCF, duralis shunt) a kl inikai kép endocrin ophthalmopathiát utánozhat [1], azonban differenciál diagnosztikailag segít az elkülönítésben a pajzsmirigy hormonszintek meghatározásán túl, hogy a pajzsmirigy okozta kórképpel szemben a CCF és a durális shunt syndroma általában egyoldali. Ambler és Vinuela [2, 3] kontralateralis és bilateralis lokalizációjú carotico-cavemosus sinus fistulák kórképét írták le. Anatómia, patofíziológia A sinus cavernosus kétoldali vénás öböl, mely a sella turcica és az os sphenoideale között helyezkedik el, csontos üregét a dura mater béleli, a dura alatt finom vénafal helyezkedik el. Egységes üregrendszerében a durából származó trambeculumok mutathatók ki. Az afferens vénás vér a v. ophthalmica superiorokból származik. A v. ophthalmica superiorok a felső, belső orbitalis területen erednek, a v. frontalis és a v. angularis vénás vérét gyűjtik össze és továbbítják a sinus cavernosus felé. A v. ophthalmica superior hátrafelé és oldalfelé a m. rectus superior alatt és a nervus opticus felett halad. A v. ophthalmica inferiorok a fissura orbitalis superior előtt csatlakoznak a v. ophthalmica superiorhoz, tehát mielőtt a véna elhagyja az orbita területét. A sinus cavemosusból a vér a clivustól hátrafelé haladó plexus venosus basilarisba jut, innen a sinus petrosus superior et inferior közvetítésével a vénás vér egyrészt a sinus transversusba, másrészt a v. jugularis intemába kerül. A) Az arteria carotis externa ágrendszere Az a. carotis extema ágrendszere a parietalis és a temporalis meninxet, illetve a koponyaalapot látja el. Az agyhártyát ellátó legfontosabb carotis extema eredetű ág az a. pharyngea ascendens, mely a sinus cavernosus közelében ered, illetve az a. maxillaris interna. Az a. carotis externa ágai közül az a. pharyngea ascendens a legkisebb, a foramen jugularison, a foramen lacerumon és a canalis nervi hypoglossin keresztül számos durális ággal látja el a koponyát. A koponyán belül az a. carotis extema az a. temporalis superficialisra és az a. maxillaris intemára oszlik. A kettő közül az a. maxillaris interna az erősebb ág, ennek része az a. meningea media és a járulékos meningealis artériák, melyek a durát látják el. Az a. carotis extema indirekt módon az a. meningea media, a járulékos meningealis erek, az a. infraorbitalis és az a. facialis ágain keresztül anasztomozálhat az a. carotis interna ágrendszerével, így indirekt módon az a. carotis interna durális ágaival, továbbá a sinus cavernosus-szal is összeköttetésbe kerülhet. B) Az arteria carotis interna ágai Az a. carotis interna a koponyaalapon levő canalis caroticusból a foramen lacerumon keresztül jut a sinus cavernosus hátsó részébe. A sinus cavernosus területében a kb. 2 cm hosszú S- alakú lefutásban az ér a belépés és a kilépés helyén a durához rögzített, egyéb helyen relatíve sérülékenyebb. A processus clinoideus posteriortól a processus clinoideus anterior irányába haladva a sagittalis síkban jellegzetes „S” alakú görbületet ír le, ahogyan felfelé fordulva a processus clinoideus anterior medialis felszínére kerül (1. ábra). Az intracavernosus térben az a. carotis intemát vénás vér veszi körül. A két fontos éren kívül a III., IV., VI. agyideg, illetve a n. trigeminus első és második ágának egyegy szakasza is megtalálható a sinus cavernosusban. Proc. clin. ant. a. ophthalmica (1) = a. tentorialis (2) = a. meningea dorsalis (3) = a. hypophysealis inferior 1. ábra. Az a. carotis interna intracavernous szakasza Az a. carotis interna intracavernosus szakaszán három kisebb, adura materhez haladó ér ered: az (A) a. meningeohypophysealis törzs, amely három további ágra oszlik:- a. tentorialis- a. meningea dorsalis - a. hypophysealis inferior; valamint az (В) a. sinus cavernosi inferior, és az (С) а. capsuralis. Az említett ágak közül a meningohypophysealis törzs a legfontosabb, mely az a. carotis interna kezdeti görbületi szakaszán ered, angiográfiás képen ez az ér gyakran identifikálható, az emberek többségénél csak ez az egy ér alakul ki az intracavernosus szakaszon. Az a. sinus cavernosi inferiorkb. 5 mm-re a meningohypophysealis törzstől disztálisan ered, keresztezi a n. abducenset, majd lefelé haladva a n. trigeminus első ágát (n. frontalis). Mind az a. sinus cavernosi inferior, mind a meningohypophysealis törzs anasztomozálhat az a. meningea media, vagy az a. ophthalmica ágaival. Az a. capsularis legtöbbször hiányzik, amennyiben megtalálható, úgy az a. carotis interna intracavernosus részének medialis felén ered és anasztomozálhat az a. hypophysealis inferiorral. Korábbi irodalmi hivatkozásokban a szerzők többsége a CCF, illetve durális shunt syndroma patogenetikai szerepének tárgyalásánál a vénás vér arterializálódását emelték ki, amely mechanizmus elsősorban az ún „high flow” CCF traumás eseteiben ad magyarázatot a tünetek kialakulására. A vénás vér arterializálódásának egyedüli kóroktani szerepe mellett,Grove [1 I] volt az első, aki a relatíve alacsony, ún. „low-flow” duralis shuntök szemészeti tüneteinek rosszabbodása esetén a kis ereket, illetve a nagyobb ereket érintő vénás obstrukció lehetőségét felvetette. Az irodalomban a hasonló tünetekkel járó vénás thrombosis eseteit korábban már leírták, azonban a patogenetikai elemzést a szerzők nem végeztek [12, 13, 14]. A spontán kialakuló ún. duralis shunt syndromás nőbetegek esetén feltételezhető, hogy [4], a hormonális változások következtében a véralvadás faktorainak összetétele megváltozik, emiatt intravascularis thrombosis kialakulására hajlamosabbá válnak.
