Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)

1993-08-01 / 3. szám

190 Szemészet, 130 (1993)

A fertőzés után 1-2 óra múlva jelentkező nagyon erős viszketés, idegentestérzés, könnyezés hamar orvoshoz kényszerítik a beteget. A szemész számos fehéres, áttetsző, fény elől menekülő lárvát talál a kötőhártyazsákban.

A gyors beavatkozás is oka, hogy a lárvák ritkán jutnak a könnyutakba, a melléküregekbe és a garatba. Ha ez mégis előfordul, súlyos rhinitis, melléküreg-gyulladás, fejfájás, álmatlanság, láz gyötörheti a beteget. Mazzeo és mtsai [18] egyik betege súlyos bronchospasmus miatt intenzív ellátásra szorult. Hasonló elváltozásokat okozhatnak Gasterophilus és Rhinoestrus lárvák is [16].

A nyálkahártya-parazita Oestridákon kívül Hypoderma, Sarcophaginae fajok és Wohlfahrtia magnifica a leggyakoribb okok a külső ophthalmomyiasisban. Az utóbbiak bőr és conjunctiva alatti duzzanatokat, felülfertőződés esetén szemhéj-furunkulusokat okoznak [16].

A szem körüli fekélyek, nedvező sebek [1], friss műtéti területek [3] a nyúvek megtelepedésére kedvező lehetőséget teremtenek. Az ophthalmomyiasis externa legyengült, rossz általános állapotú betegeken teljes orbitális invázióhoz is vezethet, és az ophthalmomyiasis destructiva alakulhat ki. Ilyen esetekben a nyűvek 24 óra alatt felfalhatják az orbita teljes tartalmát [5]. Destruktív ophthalmomyiasist egészséges, nem veszélyeztetett betegen is leírtak [25].

A szemgolyóba jutott lárvák esetén beszélünk ophthalmomyiasis internáról. Duke-Elder [6] ugyan megkülönbözteti az elülső és hátsó formáját, de a lárva mozgása olyan gyors lehet, hogy a diagnózis csak a pillanatnyi, egyébként változó helyzetet rögzíti. A szemen belülre általában az aktív szöveti migrációra képes Hypoderma, Sarcophaga, Wohlfahrtia fajok jutnak. Egyetlen esetben találtak Oestrus ovis lárvát a szemgolyóban [23]. Trópusokon gyakoribb, bőrön át jutó fajok a Cochliomyiák és Chrysomyiák [16]. A behatolás helye a cornea vagy az izomtapadások környéke [7]. Az előbbi esetben már a szaruban megtalálható lehet a lárva [15, 21], esetleg még az endothelhez tapadva ismerik fel [19], de lehet, hogy csak heg jelzi a corneán való átjutását.

Az uveitis legkülönbözőbb lokalizációjú és súlyosságú változatai [6] mellett megfigyelhető lehet a nyű haladási vonala a retinán [4, 10, 26], de észlelték az ideghártya alatt a mozgását [8] és a látóidegfőn való kilépése helyét. Előfordult kétoldali eset is [29].

Ha a lárvát meglátjuk, a diagnózis adott, ha nem, úgy szinte lehetetlen a kórismézés. A betegség kimenetele is igen változatos. Alig észlelhető panaszoktól és tünetektől kezdve egészen a vakságig, phthisisig terjedhetnek az elváltozások [6, 7]. Az utóbbi évtizedek közlései alapján azonban elmondható, hogy manapság a várhatónál és a korábbiaknál kevesebb a súlyos kimenetelű ophthalmomyiasis interna esetek aránya.

A légy lárvabetegség bármilyen szemészeti formájának kezelésében alapvető a kórokozó nyüvek eltávolítása és az általuk okozott tünetek, panaszok kezelése.

Külső ophthalmomyiasisban nagyon hasznos, ha eltávolítás előtt sikerül a nyúveket mozgásképtelenné tenni. Ez elérhető helyi érzéstelenítők cseppentésével is, de parafinolaj, vazelines kenőcsök a légzőnyílások elzárásával, Chinorto és Mintacol nemcsak az olajos vivőanyagukkal, hanem mint irreverzibilis cholinesterase bénítok, rovarölő szerként is hatnak. Kimosás magában kevés eredményt ad, mert a nyúvek általában jól kapaszkodnak környezetükbe. Csipeszre van szükség az eltávolításukhoz. Orbitális és destruktív myiasisok nagy kiterjedésű szövetexstirpációt is igényelhetnek. A nyűvek által okozott gyulladásos tüneteket antibiotikum és steroidkészítmények révén szüntethetjük meg [1,3, 9,11,12,13,14,16, 24].

Ophthalmomyiasis interna esetén a nyű eltávolítása az elülső csarnokból évtizedekkel ezelőtt is gyakran sikerült [5]. A hátulsó segmentum megóvása azonban mindig is kérdéses volt, pedig bravúros beavatkozásokra már volt példa több mint 50 éve is. Purtscher [22] élő nyúvet távolított el az üvegtestből. Jóval később fotokoagulációval elpusztított lárváról is volt közlés [7]. Manapság az ophthalmomyiasis interna posterior legfontosabb kezelési módja a vitreoretinális beavatkozás. A vitrectomia segítségével ui. eltávolítható a kórokozó, és megelőzhető a proliferativ vitreoretinopatia kialakulása is [27, 28].

Az ophthalmomyiasist okozó faj meghatározása csupán a szemészeti beavatkozás során eltávolított lárva alapján, a kifejlődött légy ismerete nélkül, még gyakorlott biológus számára is gondot jelenthet. Saját esetünk valószínűsített okozója a Wohlfahrtia magnifica, magyarul a pettyes húslégy, az egyetlen Európában előforduló specifikus myiasist okozó (csak élő szövetből táplálkozó) légy volt. Obiigát parazita, amelyről hangsúlyozzák, hogy a szembe is behatolhat. A szemészeti légylárva fertőzések leggyakoribb kórokozójának tartották századunk első felében [17]. Betegünknél figyelemre méltó a fertőződés közvetett módja, hogy a viszonylag nagyméretű nyű milyen hamar beágyazódott, és hogy páciensünknek nem tűnt fel a szokatlan, terjedelmes „idegentest”. A nyű beágyazódása a belső zugban, szagittális irányban, a transszkeláris áthatolás predilekciós helyén, az izomtapadás közelében történt. Hasonló esetet Pelláthy [20] írt le. Ő két Sarcophaga lárvát a külső zugból távolított el.

Szerencsés körülménynek ítélhető, hogy betegünk a kifejezett gyulladásos tünetek miatt időben fordult szakellátásért. Megalapozottnak látszik feltennünk, hogy páciensünk esetleges indolenciája, vagy enyhébb gyulladásos tünetek esetén, ha később jelentkezik szakrendelésünkön, az agresszív Wohlfahrtia lárvának ideje lett volna a bulbus falán is áthatolni.

Erre gondolva ophthalmomyiasis externa, különösen az esetünkhöz hasonló orbitális érintettség esetén, nagyon gondos vizsgálatok és ellenőrzések szükségesek, hogy az ophthalmomyiasis interna bekövetkeztét kizárhassuk.

Köszönetét mondunk prof. dr. Varga Zoltánnak (KLTE, Debrecen) a lárva identifikálásáért.

Irodalom

1. Agarwal DC, Singh В: Orbital myiasis - a case report. Indian J. Ophthalmol. 38, 187(1990).

2. Behr C: Über die Ophthalmomyiasis interna und externa. Klin. Mbl. Augenheilk 64, 161 (1920).

3. Bosniak SL, Schiller JD: Ophthalmomyiasis in an Eyelid Reconstruction. Am. J. Ophthalmol 109, 101 (1990).

4. Dixon JM, Winkler CH, Nelson JH: Ophthalmomyiasis interna caused by Cuterebra larva. Am. J. Ophthalmol. 71, 415 (1971).

5. Duke-Elder S, Perkins ES: Diseases of uveal tract. In Duke- Elder S, (ed). System of Ophthalmology, vol. VIII. st. Louis, С. V. Mosby, p. 426 (1966).

6. Duke-Elder S, Perkins ES: Diseases of uveal tract. In Duke-Elder S, (ed). System of Ophthalmology, vol. IX. St. Louis, С. V. Mosby, p. 491 (1966).

7. Edwards KM, Meredtith TA, Hayler WS, Healy GR: Ophthalmomyiasis interna causing visual loss. Am. J. Ophthalmol. 97, 605 (1984).

8. Fitzgerald CR, Rubin ML: Intraocular parasite destroyed by photocoagulation. Arch. Ophthalmol. 91, 162 (1974).

9. FrecskaÉ, KissG, Oláh M: Ophthalmomyiasis externa eseteinkről. Szemészet 123, 40 (1986).

10. Gass ID, Lewis RA: Subertinal tracks in ophthalmomyiasis. Arch. Ophthalmol. 94, 1500(1976).

11. Grüntzing J, Loewen U, Lenz W: Myiasis conjunctivae (Oestrus ovis Lin.). Klin. Mbl. Augenheilk 173, 413 (1978).