Szemészet, 1992 (129. évfolyam, 1-4. szám)
1992-09-01 / 3. szám
Szemészet, 129 (1992) 67 1. ábra: Emulzifikálódott szilikonolaj az elülső csarnokban A PVR esetek túlnyomó többségében a műtétet cerclage-szalag felhelyezésével kezdjük, s a szalag végeinek egyesítését Watzke-gyürűvel végezzük mindig a temporális alsó quadránsban. Quadránsonként egy-egy 4 vagy 5/0-ás Ethibond varrattal rögzítjük a sclerához a szalagot. Ezután következik a sclerotomiás nyílások elkészítése, általában 3,5—4 mm-re a limbustól előzetes diathermizálás után: a temporális alsó quadránsban az infúzió részére, illetve X és IIh-nál a manipuláló intraoculáris eszközök, illetve a száloptika részére. A lencsét csak akkor távolítjuk el, ha az előrehaladott lencsehomályok a belátásban zavarnak, vagy ha az a műtét közben megsérül. Ilyen esetben a lencse eltávolításának módja aszerint változik, milyen korú a beteg. Ha lágy magra lehet számítani, lensektómiát végzünk a vitrektómmal. Idős beteg kemény magja esetén intracapsuláris cryoextractiót végzünk és a corneoscleralis sebet nagy gonddal varrjuk 10-12 csomós 10/0-ás Nylon vagy Prolen varrattal, így a vitrektómia során óhatatlanul fellépő nyomásváltozásokat is jól bírja a seb. Ahol erre lehetőség van, phakoemulsificatiós módszerrel is eltávolítható a lencse. A tulajdonképpeni vitrektómia csak ezen előkészületek után következik. Először a retrolentális térben kezdjük az üvegtest eltávolítását, majd részben a mély felé, részben a periféria felé haladunk tovább. Ez a szakasz a mikroszkóp külső fényforrásával a szaruhártyán keresztül még jól követhető. Az üvegtest bázisának eltávolításához a sclerát eszközzel benyomjuk. A mélyebb részekhez corneális plánkonkáv kontaktlencsét helyezünk fel, és a jobb láthatóság érdekében bevezetjük a harmadik sclerotomiás nyíláson át a száloptikát, miközben az operáló mikroszkóp külső fényét kikapcsoljuk. A laza üvegtest lehető legtökéletesebb eltávolítása után a retina felszínén található - csillagredőt okozó - membránok lefejtése (membrán peeling) következik, melynek során igyekszünk a retinát mobilizálni; ez a legfontosabb feltétele annak, hogy a retina visszafeküdhessék. A subretinális folyadékot vagy egy már meglévő szakadáson keresztül, vagy ha az túl perifériásán helyezkedik el, a papilla környékén, többnyire attól nasálisan felül vagy alul készített retinotómiás nyíláson keresztül (2. ábra) az ún. „porszívóval” (Charles-tú, back-flush needle) leszívjuk. Az endodrainage során igyekszünk meggyőződni a retina visszafekvési hajlamáról. Újabban perfluorocarbonnal töltik 2. ábra: Endodrainage helye a papillától nasalisan felfelé. A szilikonolajjal feltöltött szemekben a retina és olaj érintkezési helyein jellegzetes fényreflexek láthatók. fel az intravitreális teret, hogy a subretinális folyadékot a retina alól kinyomják. Ez a folyadék ugyanis nehezebb a víznél, ezért az üvegtesti térben legalul helyezkedik el és kisimítja a retinát. Ennek használata során szükségtelen a papilla környékén retinotómiás nyílás készítése. A retina kiterítése után a perfluorocarbont maradéktalanul el kell távolítani a szemből, mert toxicus lehet. A retina kiterítése során gyakran válik láthatóvá olyan subretinális köteg, ami eddig nem volt nyilvánvaló, s amely nem engedi a retinát kiterülni. Ilyenkor e subretinális kötegek eltávolítása megfelelő retinotómiás nyíláson vagy nyílásokon keresztül feltétlen szükséges, olykor azonban átvágásuk is elegendő a retina relaxálódásához. Bár mikroszkopikus méretű membránokat nehéz felismerni, a szilikonolaj implantációja előtt ajánlatos még egyszer átvizsgálni a fundust, hogy ott pigmentszemcsék, membránok vagy egyéb sejtes elemek, pl. vér, lehetőleg ne maradjanak. Az infúziós nyíláson, illetve csőrendszeren keresztül megkezdjük a szilikonolaj implantációját. Mivel az olaj könnyebb a víznél, az felül úszva, fokozatosan felülről lefelé tölti ki az intravitreális teret, miközben alóla a „porszívóval” kiszívjuk, illetve az olaj által kinyomatjuk az üvegtesti térben, illetve a subretinális térben lévő folyadékot. Ez sok türelmet igénylő művelet, de a későbbi gyógyulás szempontjából igen fontos momentum. Ha nem kellő gondossággal távolítjuk el a subretinális folyadékot, nem kerül elegendő mennyiségű olaj az üvegtesti térbe, s főként a retina alsó felében lévő lyukakat az olaj nem kellően tamponálja. Az implantáció befejeztével valamennyi retinális lyukat, szakadást endocryocoaguláció segítségével zárjuk, majd a felső sclerotomiás nyílásokat csomós varratokkal egyesítjük. A kívánt mértékben meghúzzuk a cerclage-szalagot és rögzítjük, végül Schiötz- tonométer segítségével a tensiót 20-22 Hgmm-re beállítjuk oly módon, hogy kívánt mennyiségű olajat juttatunk be a bulbusba. Végül az infúziós kanül kihúzása után az utolsó sclerotomiás nyílást is zárjuk. A kötőhártya zárása előtt indirekt ophthalmoscóp segítségével megvizsgáljuk a fundust, esetleg exocryocoagulációval ellátjuk azokat a lyukakat, területeket, amelyeket az intraoculáris eszközzel nem sikerült elérni. A kötőhártya zárása után Diadreson injekciót adunk parabulbárisan. Az utókezelésben az első na
