Szemészet, 1991 (128. évfolyam, 1-4. szám)

1991-06-01 / 2. szám

70-72 Szemészet, 128 (1991)

A Debreceni Orvostudományi Egyetem Szemklinikája (igazgató: Alberth Béla egyetemi tanár) közleménye

A levator aponeurosis desinsertióról

Zajácz Magdolna

Szerző a levator aponeurosis desinsertio (LAD) okait, tüneteit ismerteti. Leírja az általa végzett műtétet. Kitér a műtét menetét könnyítő és az eredményt javító tényezőkre.

Kódszavak: M. levator, aponeurosis desinsertio, reinsertio.

Levator aponeurosis desinsertion

The author presents the causes and symptoms of levator aponeurosis desinsertion (LAD). The surgical procedure is described. Factors facilitating surgery and improving the results are discussed.

Keywords: M. levator, aponeurosis desinsertion, reinsertion.

A ptosis görög eredetű szó, jelentése: esik, süllyed. Az orvosi nyelvben szervek vagy szervrészek előesését, eltolódását jelenti. Szemészeti kifejezésként a szemhéj bármilyen okból létrejött csüngését jelöli, tehát nem egy kórkép, hanem egy tünet neve.

A ptosisok osztályozása nem könnyű feladat. Szinte minden, e kérdéssel foglalkozó szerző egyénileg osztályoz, aetiológiai vagy klinikai szempontból, esetleg operatív elvei szerint. A nehézséget az fokozza, hogy sok eset több csoportba is besorolható. Az egyes esetek pontos klasszifikációja mégis nagyon fontos, hiszen a szerint dönthető el a műtéti indikáció, technika, sőt tulajdonképpen ezen múlik a műtét eredménye is.

A szerzett ptosisokat Beard (4) négy nagy csoportba osztotta: 1. neurogén, 2. myogén, 3. traumás, 4. mechanikus. О még nem tért ki külön a levator aponeurosis problémára. Anderson (1) ezt a beosztást tovább differenciálta. Felsorolásában már első helyen nyer említést az aponeurosis defektusa. Megemlíthető Frueh (11) csoportosítása is, amely szerint 4-féle szerzett ptosis van: 1. neurogén, 2. myogén, 3. aponeurogén, 4. mechanikus.

A levator aponeurosis desinsertiót (LAD), mint egyes ptosisok okát, hosszú ideig nem ismerték. Bár voltak, akikben bizonyos gyanú felmerült. A Blaskovics-Kreiker: „Eingriffe am Auge” c. könyv 1938-as kiadásában a következő olvasható: „Es ist kaum annehbahr, dass in solchen Fällen die Lidheber oder der M. tarsalis sup. eingegriffen wäre, ...es ist am wahrscheinlichsten, dass in solchen Fällen die Verbindung zwischen Muskel und Lid in gedehten Zustande festgelegt hatten.” Blaskovics tehát minden erre vonatkozó anatómiai vizsgálat nélkül zseniálisan feltételezte a desinsertio lehetőségét.

Jones és mtsai (13) szerint a LAD-ról 1970-ben hangzott el az első előadás a New York Eye and Ear Elospitalben. A kérdésre azonban nem figyeltek fel, csak 1973-ban, amikor Dallasban az American Ptosis Society ülésén tartottak előadást diapozitívvetítéssel és filmbemutatással. Szerintük a m. levatoron több anomália látható, mint a többi, orbitában található izmon öszszesen. Az egész populáció mintegy 20%-ában érintett a m. levator. Leggyakrabban az aponeurosis defektusa fordul elő.

A m. levator az eredésétől előrefelé halad a Whitnall-szalagig, ott aponeurosissá (tendon) válik. Anderson és Dixon (3) megfigyelései szerint az aponeurosis 14-22 mm hosszú lehet. A lig. Whitnall-i a levatorhüvely tömörülése (Anderson és Dixon, 2), területe a m. levator forgáspontjának tekinthető. A szalag mögött lévő izomrész főként csak hátrafelé irányuló húzóerőt képvisel. A szalag átvágásával a levator funkcionálisan meghosszabbodik és ezzel gyengül, az emelő effektusa kisebb lesz.

Az aponeurosis az izom mellett, azaz közvetlenül a szalag alatt a legerősebb. Itt az izomrostok átszövik, és a vérellátás igen jó az izom felől. Gyakran a felső vastagabb és alsó vékonyabb rész határán keletkeznek a defektusok vagy a teljes elválás.

Hatt (12) szerint a LAD a szerzett ptosisok leggyakoribb oka. A kialakulás módja sokféle. A legismertebbek a következők:- Spontán: A spontán desinsertio főleg idősebb egyéneken lép fel. A szövetek korral járó gyengülésének következménye. Jelentkezhet dermatochalasissal vagy anélkül (Reeh, Beyer és Shannon [18], Dortzbach és Sutula [9], Beard [5], Hatt [12]).- Traumás: Tompa szemsérülés és szemműtétek után (Paris és Quickert[\l], Older [16]).- Terhesség és szülés alatt: Az ok valószínűleg a megváltozott szöveti turgor a terhesség, a nyomás a szülés alatt (Anderson és Dixon [3]).- Arteficiális: Hosszú ideig tartó kortikoszteroid kezelés, kozmetikumok (Mascara) használata, továbbá kontaktlencse viselése után figyelték meg egyes esetekben (Older [16], Beard

[5]).

A spontán kialakuló LAD, mint említettem, dermatochalasissal (cutis laxa) társulhat. A dermatochalasis ép felszínű, rugalmasságát vesztett bőr, ami lebenyszerűen lóg le az alapjáról. Más testrészen is előforduló, általában öregkori elváltozás. Sokan a blepharochalasis szinonimájaként használják, holott véleményem szerint érdemes a kettő között különbséget tenni. A blepharochalasisnak van ugyan öregkori formája is (epiblepharon senile) (Küchle és Busse [14]). Leginkább azonban herediter, congenitális, néha fiatalkorban (11. és 20. életév között) fellépő elváltozás értendő alatta. Lassú, lappangó, intermittáló szemhéjoedema váltja ki. Recidiváló gyulladások utáni szekunder forma is ismeretes. Az Ascher-szindróma részjelenségeként is előfordul. Jellemző a septum orbitale elvékonyodása és átszakadása. Ennek következménye a zsírherniatio, de a könnymirigy is előeshet. Ez utóbbiak a LAD-esetekben nem vagy ritkán fordulnak elő.

A traumás eredetű LAD-ok közül legnagyobb jelentőséggel a posztoperatív esetek bírnak. Paris és Quicken (17) a hályogműtétek utáni szemhéjcsüngésről írtak. Szerintük hosszú ideig tartó szemhéjoedema hatására jön létre. Megkérdeztek 27 szemészkollégát a cataractaműtétek után kialakuló LAD-eseteikről. A válaszok 0-10%-ig terjedő gyakoriságot adtak meg.

Saját felméréseink folyamatban vannak, ezért pontos adatokkal még nem rendelkezünk. Azt azonban nap mint nap tapasztaljuk, hogy nem ritka ez az elváltozás. Azok, akik azt állítják, hogy nincs ilyen a beteganyagukban, bizonyosan nem figyelnek kellőképpen a szemhéjra. A szemmútétek után gyakori a szemhéjoedema és az alig észrevehető minimálistól a pupillát eltakaró, nagyfokú ptosisig minden változat (1. ábra). Az oedema fokozatosan megszűnik, közben a ptosis is csökkenhet, megszűnhet, de meg is maradhat. Kisfokú ptosist a beteg sokszor nem észlel, vagy nem törődik ezzel az anomáliával, amit még a műtét velejárójának is tarthat. A kezelőorvos pedig nem erre figyel, hanem a számára fontos műtéti területre, annak eredményére és a szem funkcióira.