Szemészet, 1991 (128. évfolyam, 1-4. szám)
1991-12-01 / 4. szám
132 Szemészet, 128 (1991) 3. ábra: Kollagénimplantátumok a canaliculus lacrimalisok kezdeti szakaszában. A Freeman-dugót vagy kollagénimplantátumot 1-2 hétig (átlagosan 11,4 napig) hagytuk benn. Ezután a beteget kikérdeztük panaszairól, valamint újra elvégeztük a Schirmer I. tesztet, a break up time mérést és a cornea vitalis festését. Annál a 12 betegnél, aki jobbnak érezte állapotát, végleges könnypontelzárást végeztünk elektrokauterizációval. Ideiglenes könnypontelzárást alkalmaztunk két eddig nem ismertetett betegünkön is. T. Z. (22 év) férfi beteg bal belső szemzugtáji felszínes égést szenvedett hegesztés során egy odacsapódó forró fémdarabtól. A sérülést követően 5 órával a belső szemzug bőrének és a könnypontok területének finom nekrózisát láttuk. Ekkor helyi antibiotikus és steroid kezelés mellett a megégett könnypontba 6 hétre Freeman-dugót helyeztünk, hogy fenntartsuk a gyógyulás során a punctum lacrimale átjárhatóságát. L. J. (46 év) férfi bal alsó szemhéján melanoma puncti lacrimale miatt három ülésben krypton-lézer koagulációt végeztünk. A lézerkezelés előtt az alsó könnypontba Freeman-dugót helyeztünk, mely a kezelést követő 3 hónap alatt a helyén maradt és biztosította a könnypont obstructiomentes gyógyulását. Eredmények A 18 száraz szemű betegünkben az első kontroliig (átlagosan 11,4 napig) hagytuk benn a Freeman-dugót, illetve kb. ekkorra oldódott fel a kollagénimplantátum. Objektív vizsgálatokkal megállapítható volt, hogy a Schirmer I. teszt és a break up time értéke az ideiglenes könnypontelzárás ideje alatt nem változott, 4 betegen a cornea állapota javult, a korábbi corneahám-festődés megszűnt. Szubjektíve az elzárás időtartama alatt 12 beteg javulást érzett, azaz csökkent a szem száradására vagy idegentest érzésére vonatkozó panasza. 4 beteg állapota nem változott, 2 beteg panaszai fokozódtak. Azokon a betegeken, akik javulást tapasztaltak, elvégeztük a végleges könnypontelzárást termokoagulációval. A Freeman-dugóval és a kollagénimplantátummal végzett könnypontelzárás eredményei között nem mutatkozott lényeges különbség. Statisztikai adatfeldolgozást a csekély esetszám miatt nem végeztünk. Belső szemzugi égést szenvedett betegünkön a 6 hétig bennhagyott Freeman-dugóval sikerült biztosítani a könnypontok átjárhatóságát. A könnyűt mind az alsó, mind a felső könnypont felől átfecskendezhető maradt. A melanoma puncti lacrimale-s betegünkön a krypton-lézer koaguláció hatásos terápiának bizonyult, a könnypontba helyezett Freeman-dugó segítségével pedig sikerült elhárítani a legfőbb fenyegető szövődményt, a szöveti nekrózist követő heges elzáródást. Megbeszélés A könnypont elzárása, legalábbis annak reverzibilis, elektrokauterrel végzett módja régi múltra tekint vissza. Először Beetham (1) alkalmazta keratitis filiformis kezelésében. Az első ideiglenes könnypontelzárásra alkalmas eszközt Tóth (15) konstruálta. A 100°-ban hajlított, peremes, dugóval zárható ezüstkanált ő diagnosztikus célra, a végleges könnypontelzárás várható hatásainak vizsgálatára használta. Foulds (4) gelatinrudacskákkal végzett sikeres ideiglenes könnypontelzárást, Pattern (14) pedig N-butil-cianoakrilát szövetbarát ragasztót használt ugyanerre a célra. A Hamano és mtsai (6) által kifejlesztett új punctum dugó polivinilpirolidon és polimetilmetakrilát kopolimerje. Könnypontba való bevezetése után eredeti térfogatának háromszorosára duzzad. A szerzők tapasztalatai igen pozitívak. Legújabban egy francia cég (France Chirurgie Instrumentation) gyárt egy új fejlesztésű, a Freeman-dugóhoz hasonló, szilikon alapanyagú könnypontdugót. Az ideiglenes könnypontelzárás indikációit fontossági sorrendben a következőképpen csoportosíthatjuk: a) Az ideiglenes elzárás klasszikus indikációja az előzetesen át nem fecskendezhető könnyűt elzárása műtét előtt abból a célból, hogy megakadályozzuk az ascendáló fertőzést. b) Diagnosztikus próbaként is végezhetünk ideiglenes könnypontelzárást annak eldöntésére, hogy várhatóan javít-e a száraz szemű beteg állapotán a végleges könnypontelzárás. A könnycsatornában jelenlévő kollagénimplantátum vagy Freeman-dugó, mint inger nagyon csekély, kimutatható könnyszekréció fokozó hatása nincs, ezért az ideiglenes obstrukció során az objektív és szubjektív tünetek változásából következtetni lehet a végleges könnypontelzárás utáni állapotra. Ha az ideiglenes elzárás során a beteg panaszai csökkennek, vagy megszűnnek, akkor dönthetünk a Freeman-dugó tartós benthagyása, vagy az elektrokouterrel történő végleges elzárás mellett. Tuberville és mtsai (16) 97% -ban, mi 66% -ban tapasztaltunk javulást a beteg állapotában. Mint ahogy Foulds (4) is tapasztalta keratoconjunctivitis siccás betegeken, könnypontelzárás után esetenként epiphora alakulhat ki. Különösen akkor, ha a keratoconjunctivitis sicca hátterében nem a könnyszekréció menynyiségi eltérése, hanem más ok, a könny összetételének megváltozása, vagy a szaruhártya felületi betegsége (ocular surface disease) áll. Más esetekben a száraz szemű beteg panaszai a könnypontelzárás után nem csökkennek, egyes esetekben fokozódhatnak is. Célszerűnek látszik a végleges könnypontelzárás előtt ideiglenes elzárással meggyőződni arról, hogy a beteg panaszait az elzárás c‘sökkenti-e. Az ideiglenes könnypontelzárás a legcélszerűbb eljárás minden olyan esetben, amikor a könnymirigy működésében átmeneti zavart tételezünk fel: acut gyulladások, chronicus betegségek bizonyos szakaszában jelentkező könnymirigy-infiltrációl (sarcoidosis, Mikulicz-syndroma), gyógyszer mellékhatásakén vagy mérgezések részeként kialakuló átmeneti könnyszekr«5 ció-változások. c) Ideiglenes könnypontelzárással lehetőség nyílik szemesei рек hatástartalmának növelésére. Műkönnyek, antibiotikus antiglaucomás vagy más cseppek becseppentés után néhám órával is kimutathatók a könnyben (5,7). d) Újabb terület a hegesedésnek induló könnypont gyógyulásig való tágan tartása izolált könnypontsérülések, vagy a könnyponton végzett műtétek (9), lézerkezelések után.
