Szemészet, 1991 (128. évfolyam, 1-4. szám)

1991-06-01 / 2. szám

Szemészet, 128 (1991) 77

tartsa nyitva a szemét, ne pislogjon (a szemrést nem szabad kézzel feltárni), és megmérjük a legutóbbi pislogás és a cornea felszínén hamarosan megjelenő száraz foltok létrejötte között eltelt időt (11,12,10).

A szaruhártya-festődés vizsgálata 1 csepp 1%-os Na-fluoresceinát vagy 1%-os rose bengal festék szembe cseppentése után réslámpával történik. A szaruhártyán és a bulbaris conjunctiva látható részein a festódő foltokat összeszámoljuk. Minden 5 festődé folt a van Bijsterveld-skálán 1 pontnak felel meg. Néhány festódő folt nem keratoconjunctivitis siccás szemen is előfordulhat. A festódő foltok száma a szemrés területében 20-tól számít kórosnak, ami a van Bijsterveld-skálán > 4 pontnak felel meg (13, 14,10).

A xerostomia diagnózisát az alábbi vizsgálatok segítik:

1. Ingerlés nélküli teljes szialometria (kóros, ha értékei? 1,5 ml/ 15 min.) (15,16,17,3).

2. Nyálmirigy scintigraphia (kóros, ha az „uptake”, vagy a spontán szekréció, vagy a citromsavas stimuláció melletti szekréció a kontrollokhoz képest csökkent értéket mutat) (14,18,3).

3. Alsó ajak nyálkahártya biopsia (kóros, ha a szövettani feldolgozás során a „focus score” értéke focalis sialoadenitisre jellemző, > 1 értéket mutat (15,17,19, 20, 21).

A xerostomia kórismézésében is érvényes az az elv, hogy a fenti 3 vizsgálat közül legalább kettő pozitivitása esetén a diagnózis felállítható. A xerostomiára vonatkozó vizsgálatok elvégzését e betegek gondozásával foglalkozó stomatológus vagy szájsebész szakemberre kell bízni.

A krónikus gyulladásos kötőszöveti vagy autoimmun betegség fennállásáról a mindenkor érvényben lévő nemzetközi megállapodások, diagnosztikus kritériumok alapján kell dönteni. A szóba jövő leggyakoribb autoimmun betegségek: systemas lupus erythematosus (SLE), primaer chronicus polyarthritis (PCP) [rheumatoid arthritis (RA)], progressiv systemas sclerosis (PSS), dermatomyositis (DM), polymyositis (PM), periarteritis nodosa (PAN), nem differenciált collagenosis (NDC), kevert kötőszöveti betegség (MCTD). Az autoimmun betegség kimutatására jelenleg általánosan használt laboratóriumi módszerek: a vérsüllyedés (We), a Rose- vagy a Latex-próba, az LE sejt kimutatás, a szérum immunkomplex- (IC) szint meghatározása. Egyéb szóba jövő vizsgálatok: a T lymphocyta szám és а В lymphocyta szám meghatározás; a szérum electrophoresis, az immun-electrophoresis és a szérum immunglobulin szint mérések. Ez utóbbi vizsgálatok elvégzése nem feltétlenül szükséges a krónikus kötőszöveti vagy autoimmun betegségek meglétének vagy hiányának kimutatására. Határesetekben azonban segíthetik a diagnózis felállítását, lehetőséget adnak az egyes autoimmun betegségek közötti differenciálásra, a betegségek aktív és inaktív fázisainak elkülönítésére (22,23,24).

A KCS-ra, a xerostomiára és az autoimmun betegségekre vonatkozó fenti vizsgálatok elvégzésének leginkább a Sjögrenszindróma korai felismerésében, a határesetek elbírálásában, valamint a betegség progressziójának megítélésében van jelentősége. A kritériumrendszer más vizsgálatok elvégzésére is lehetőséget ad, melyek a fenti diagnózisokat alátámaszthatják. Ilyenek a könny lizozim, a könny laktoferrin, a könny glikoprotein, a conjunctiva kehelysejt sűrűség meghatározás; és a conjunctiva cytologiai vizsgálatok. E vizsgálatok további alcsoportok kialakítását teszik lehetővé. Evek óta fennálló, korábban diagnosztizált, klinikailag egyértelmű tüneteket mutató esetekben egyes vizsgálatoktól való eltekintésre is lehetőség van. Nem szükséges pl. minden kontroll alkalmával a Schirmer-próbát újból elvégezni.

A kritériumrendszer célja, hogy a korábban használt különböző diagnosztikus szempontok között rendet teremtsen, és a Sjögren-szindrómával kapcsolatban használt diagnózisokat egységessé, egyértelművé tegye. Az ajánlás lényege, hogy keratoconjunctivitis sicca elnevezést használjuk akkor, ha a tünetek csak a szemre, és a xerostomia diagnózist ha csak a szájüregre korlátozódnak. A Sjögren-szindróma elnevezés használata akkor indokolt, ha a tünetek legalább két szervet érintenek. Ha a xerostomia autoimmun betegséggel társul, olyan Sjögrenszindrómás esetek is előfordulhatnak, akiknek semmilyen szemtünetük nincs. A korábban használt, félreérthető diagnózisokat (sicca szindróma, primer hyposzekréciós szindróma, keratitis sicca, keratitis filamentosa, autoimmun exocrinopathia, ophthalmostomatoxerosis, dacryosialoadenopathia atrophicans, mucoserosus dyssecretosis stb.) alkalmazását lehetőleg kerülni kell.

A debreceni szemklinikán 1987 óta használjuk a koppenhágai kritériumokat a keratoconjunctivitis sicca és Sjögren-szindróma diagnosztizálására. Tapasztalataink szerint e diagnosztikus szempontrendszer használata jelentősen megkönnyíti a Sjögren-szindróma diagnosztikáját és differenciál diagnosztikáját, a határesetek elbírálását. Az alacsony Schirmer- és BUT- értékeket és kifejezett festődést mutató esetekben a diagnózis felállítása általában egyébként sem jelent problémát. A koppenhágai kritériumok szerint azonban keratoconjunctivitis siccásnak tekintjük azokat a betegeket is, akiknek normális Schirmer érték mellett megrövidült könnyfilm felszakadási ideje (csökkent könnyfilmstabilitása), és kifejezett festődés formájában, már kimutatható, corneális epithelfelszín károsodása van. Hasonlóképpen keratoconjunctivitis siccásnak számítanak azok is, akiknél a csökkent Schirmer-érték alacsony könnyfilmfelszakadási idővel vagy kifejezett szaruhártya- festődéssel társul, de a harmadik mérés normális értéket mutat.

Azokat a betegeket, akiket e kritériumrendszer szerint KCS- ásnak minősítettünk, csak műkönnyel kezeltük. Csak kivételes esetekben került sor náluk a korábban gyakran használt antibiotikum és gyulladáscsökkentő cseppek és kenőcsök alkalmazására. A szempontrendszer szerint nem keratoconjunctivitis siccás betegek panaszait krónikus conjunctivitises eredetűnek minősítettük, és ők ennek megfelelően gyulladáscsökkentő szemcseppeket kaptak. A műkönnyek használatát velük akkor is abbahagytuk, ha korábban, más diagnosztikus szempontok alapján, már egyszer „siccásnak” minősültek. Az objektív tünetek két hét alatt az első, keratoconjunctivitis siccás, csoportban 95,7%-ban, a krónikus conjunctivitises csoportban 98,1%-ban javultak. A szubjektív panaszok az első csoportban 78,3%-ban csökkentek, 11%-ban változatlanok maradtak. A második betegcsoportban ugyanezek az értékek 84%-nak és 10,7%-nak adódtak. A második és harmadik kontroll során a fenti értékek lényeges változást nem mutattak.

Véleményünk szerint a koppenhágai szempontrendszer alkalmas a KCS- és Sjögren-szindróma diagnosztizálására. Alkalmazása megkönnyíti határesetek elbírálását és a megfelelő therapia megválasztását. Elterjesztése hozzájárulhatna ahhoz, hogy a számos szakterületen dolgozó szakorvosok által együttesen kezelt Sjögren-szindrómás betegek megítélése és kezelése egységesebbé váljon.